МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри нейрохірургії

Завідувач кафедри

професор __________В.О.П’ятикоп

“     “ _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Харків ХНМУ – 2013

Хірургічні методи лікування невгамовного болю: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичних та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П’ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013.-13c.

Автори: В.О.П’ятикоп

І.О.Кутовий

І. Актуальність теми

Біль є одним з найважливіших питань у медичній науці. Щорічно у світі від нього страждає майже кожна п’ята працездатна людина. Проблема болю за останні дисятиліття набула окрім медичного ще і соціального значення, так як кількість людей страждаючих больовими синдромами різного походження і характеру неухильно зростає. За даними ВООЗ, різними больовими синдромами страждає кожен п’ятий працездатний член суспільства. Больовими синдромами хворіють люди різного віку, від юнацького до старечого, та все ж частіше дана проблема зустрічається у людей працездатного віку.

Що стосується етіології та патогенезу різного роду больових синдромів то загальновідомо, що причини їх виникнення є поліетілологічними, і за весь період вивчення таких причин було запропоновано багато теорій які так чи інакше пояснюють різні механізми синтезу болю, як однієї із найтяжчих форм стражань людей.

В багатьох випадках больові синдроми можуть приводити до інвалідизації людей, а в окремих випадках навіть суіцидальних вчинків. Серед всіх больових синдромів які мають місце в медичній практиці, особливою жорстокістю відрізняються фантомні та каузалгічні больові синдроми, однак на сьогодні в цьому все ж таки домінують, що статистично доведено, корінцевий спинальний та тригемінальний больові синдроми, а чи не найпоширенішим вважається міофасціальний больовий синдром, котрий проявляється локальним чи сегментарним болем в різних частинах тіла. Частота останнього у дорослого населення сягає 15-30 %.

Значна увага лікарів, науковців прикута також до проблеми профілактики та лікування післяопераційного болю. У світі постійно розробляються і порівнюються, що до їх ефективності, різні протибольові припарати, алгоритми застосування лікування, в тому числі і хірургічного. Практично у всіх цивілізованих країнах існують асоціації по боротьбі з болем, які координують науково-практичну діяльність лікарів у цьому напрямку. Щороку відбуваються міжнародні та національні конгреси, на яких обговорюються різноманітні аспекти проблем болю.

Враховуючи дастатньо високу частоту поширеності больового синдрому, його впливу на працездатність, активність, якість життя пацієнтів, інвалідизацію, а через це величезні економічні втрати, актуальність даної теми, також, що до вивчення її студентами медиками, є очевидною.

ІІ. Головна мета навчання: Студенти повинні вміти провести клінічний огляд хворого, визначити вид больового синдрому, надати першу допомогу при нестерпних болях, призначити знеболюючу терапію, аналгетики, провести малі хірургічні втручання (медикаментозні блокади), у випадку неефективності консервативного лікування. Студенти також повинні вміти оформляти медичну докукментацію, проводити санітарно-просвітницьку роботу, вести диспансерний облік хворих, які перестраждали тяжким больовим синдромом, чи знаходяться в стадії ремісії останнього.

Студенти повинні засвоїти сучасну класифікацію больових синдромів і їх обгрунтування, Студенти повинні вивчити і знати етіопатогенез та принципи діагностики з застосуванням сучасних допоміжних методів обстеження хворих, основні методи хірургічного і схеми консервативного лікування, принципи вибору методу лікування, можливі ранні та пізні ускладнення тих чи інших методів лікування, та необхідні методи боротьби з ними, принципи реабілітації хворих, що страждали на тяжкий больовий синдром.

Конкретні цілі: Для реалізації мети необхідно вміти;

1. вивчити етіопатогенетичні механізми виникнення основних видів тяжких больових синдромів, навчитись діагностувати основні причини їх виникнення.

2. оцінити ступінь тяжкості больового синдрому.

3. інтерпретувати основні можливі фактори його виникнення, клінічно та з допомогою допоміжних методів діагностики.

3. визначати методи невідкладної допомоги, тактику лікування та покази, при необхідності, до нейрохірургічного лікування.

ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

ІV. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)

1. Вивчити класифікації больових синдромів.
2. Намалювати схему патогенетичного механізму формування больового синдрому компресійного (тонельного) генезу.
3. Засвоїти методики надання невідкладної допомоги (блокад) при тяжких формах больових синдромів.

Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки

Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:

1. Основні механізми формування болю.
2. Причини виникнення больових синдромів
3. Основні етіопатогенетичні механізми формування больових синдромів.
4. Класифікація больових синдромів.
5. Післяопераційні больові синдроми
6. Невралгія трійчастого нерва.
7. Невралгія язикоглоткового нерва.
8. Тунельні і міофасцикулярні больові синдроми.
9. Корінцеві больові синдроми.
10. Фантомні болі.
11. Основні алгоритми та принципи діагностики причин больових синдромів.
12. Особливості клінічного протікання больових синдромів викликаних онкозахворюванням.
13. Основні принципи надання невідкладної допомоги при тяжких больових синдромах.
14. Принципи вибору методу лікування больових синдромів.
15. Показання та протипоказання до хірургічного лікування тяжких больових синдроміві.
16. Можливі ускладнення після хірургічних втручань при лікуванні тяжких больових синдромів та заходи, щодо їх профілактики та усунення.
17. Принципи реабілітації та соціальної реадаптації хворих, що перенесли тяжкий больовий синдром, чи перебувають в стадії ремісії останнього.

V. Зміст теми:

Больовий синдром: За визначенням Міжнародної асоціації досліджень болю, біль - це індивідуальна, фізіологічна, завчена та соціальна реакція у відповідь на шкідливі подразники. Пов’язаний з набутим досвідом сприйняття, біль завжди суб’єктивний і є однією з найскладніших емоцій людини.

Етіопатогенез: Больові відчуття можуть бути гострими, швидкоминучими і стійкими, хронічними. Сприйняття болю пов’язано з подразненням рецепторів у вигляді нервових закінчень в шкірних покривах, слизових оболонках, окісті та інших тканинах. Передача болю здійснюється, як прийнято вважати, по нервових волокнах двох типів: немієлінізованими С-волокнами і тонкими мієлінізованими “альфа-сігма” волокнах. По “альфа-сігма” волокнах з великою швидкістю передаються імпульси гострого чітко локалізованого болю. Імпульси проводимі по С-волокнах, відрізняються меншою швидкістю передачі і передають пекучі, тупі погано локалізовані відчуття. Останнім часом, на основі численних експерементально-клінічних досліджень запропонована інформаційно-хвильова гіпотеза болю. Вона дає адекватне пояснення ефективному лікуванню стійкого больового синдрому за допомогою низькоінтенсивних електромагнітних полів, які генеруються приладами інформаційно-хвильової терапії. Запропоновані концептуальні моделі патогенезу посттравматичного больового синдрому кінцівок. За останні роки у вітчизняній та зарубіжній літературі зібраний великий фактичний матеріал, що розкриває значення імунної системи у формуванні механізмів, що лежать в основі хронічного патологічного болю.

Класифікація: За весь період вивчення даної проблеми було запропоновано багато класифікацій больових синдромів, однак на сьогодні вважається, що больові синдроми слід поділяти:

а) за фактором часу;

б) за типом болю;

в) за механізмом больового відчуття;

г) за локалізацією болю;

д) за інтенсивністю та характером болю;

Больові синдроми поділяють також по анатомічному субстрату на соматичні і вегетативні. Часто до больових синдромів, з окрема, ділянки обличчя відносять парестетичні синдроми, а за останнє дисятиліття в окрему нозологічну форму було виділено ще парестетичний-вісцеро-рефлекторний стволовий синдром (глоссодинія), а також в окрему групу виділено і систематизовано лицевий біль психічного походження.

Клініка: Кожна група захворювань, яка характеризується больовим синдромом має типову клінічну симптоматику (скарги і об’єктивні дані). А загалом клінічна симптоматика того чи іншого больового синдрому зумовлена топографоанатомічними і функціональними особливостями периферичного і центрального відділів соматичних і вегетативних нервових утворень задіяних в паталогічний процес. Клінічні прояви заключаються також в поліморфізмі чутливих порушень, зумовлених вибірковістю уражень регіонарних соматичних або вегетативних нервових структур, центральних або периферичних ділянок, чи тих і інших, а також характеру, механізму і ступеню та тривалості ураження (ірритативний, чи дистрофічний процес).

Діагностика: Діагностика больових синдромів часто буває достатньо не легкою, а особливо диференційна діагностика і, з окрема, це стосується больових синдромів ділянки обличчя, де інколи лікар змушений зупинятись (до детального дообстеження і уточнення) на діагнозі: прозопалгія – больовий синдром неуточненого генезу, який ще часто називають – больовим феноменом. Отже, з метою уточнення причин появи того чи іншого больового синдрому застосовують наступні допоміжні методи обстеження:

І. Огляд суміжних спеціалістів:

1) офтальмолога;

2) отоларинголога;

3) стоматолога;

4) нейроінфекціоніста;

5) токсиколога.

ІІ. Інструментальні методи:

1) магнітно-резонансна томографія;

2) комп’ютерна томографія;

3) рентгенографія;

4) електроенцефалографія;

5) електронейроміографія.

ІІІ. лабораторні методи:

1) розгорнутий аналіз крові;

2) загальний аналіз сечі;

3) аналіз ліквора.

Лікування: Лікування больвих синдромів є надзвичайноважливим і актуальним в медичній практиці, особливо, що стосується тяжких хронічно рецидивуючих болей. Воно являє собою складну медичну проблему і є, як правило, комплексним: включає різного виду знеболюючі припарати, антиконвульсанти і психотропні засоби, різні методи рентгенотерапії та фізіотерапії, а також рефлексотерапії та інші комплексні консервативні методи, які на жаль не завжди дають змогу отримати належний результат лікування, чи хоч би тимчасового усунення больового синдрому. В подібних випадках нерідко приходиться усувати больовий синдром хірургічними методами, однак, на жаль, і останні теж не завжди дають змогу досягнути позитивного результату в лікуванні тяжких больових синдромів.

До хірургічних методів лікування больових синдромів належать:

1) малі хірургічні втручання (медикаментозні блокади, алкоголізації);

2) малоінвазивні перкутанні та ендоскопічні нейрохірургічні втручання (в тому числі методи з використанням лазерних технологій);

3) стереотаксичні операції;

4) відкриті нейрохірургічні втручання;

5) гамма ніж.

Слід зазначити, що, у всіх випадка, з метою отримання кращого результату, вибір того чи іншого методу лікування повинен бути суто індивідуальним до кожного хворого окремо, в залежності від причини, виду та стадії больового синдрому, а також віку і загального соматичного стану та сопутніх захворювань пацієнта.

VI. Задачі для самостійного контролю

Задача 1 

Хворому С 32 років був видалений 36 зуб з приводу загострення хронічного періодонтиту. Після видалення у хворого з’явився сильний біль в тілі нижньої щелепи зліва який потім перейшов в парастезію. Оніміння нижньої губи зліва , що не зникає на протязі тижня. Назвіть ускладнення що розвинулося у данного пацієнта.

a)     Нейропатія нижнього коміркового нерва

b)    Перелом нижньої щелепи

c)     Остеоміеліт нижньої щелепи

d)    Неврит нижнього коміркового нерва

e)     Передозування анестетика

Задача 2 

У хворого Д., 30 років після складного видалення 37 зуба виникла анестезія і невиражений постійний біль в ділянці лівої половини нижньої губи і підборіддя. При електрофізіологічному обстежені відмічено зниження електрозбудливості зубів нижньої щелепи зліва. Який ймовірний діагноз захворювання котре виникло?

a)  Невріт лівого нижньоальвеолярного нерва

b)  Невралгія лівого нижньоальвеолярного нерва

с)  Альвеоліт в ділянці лунки 37 зуба

d)  Herpes Zoster n. Trigemini

e)  Гострий остеомієліт тіла нижньої щелепи

Задача 3 

Хворий М. 53 років, скаржиться на виражені болі в поперековому відділі хребта, які появились раптово після підняття тяжкого предмета. Біль посилюється в сидячому положенні, відмічається позитивний симптом Лассега. У хворого можна запідозрити:

а)  Пухлину кінського хвоста

b)  Перелом хребта

с)  Остеохондроз

d)  Полімієліт

e)  Розсіяний слкероз

Задача4 

Хвора С., 72 роки скаржиться на виражені нападоподібні стріляючі болі в ділянці кута рота ліворуч з поширенням на нижні відділи лівої щоки з іррадіацією в в ліве вухо і частково завушну ділянку. Напади болю виникають спонтанно, а також при дотику рукою до шкіри і слизової нижньої губи. При огляді, патології з боку порожнини рота и шкіри обличчя не виявлено. Сопутня патологія – гіпертонічна хвороба – II ступеня. Укажіть попередній діагноз:

a)  Невралгія III гілки трійчастого нерва

b)  Неврит лицевого нерва

с)  Неврит II гілки трійчастого нерва

d)  Невралгія I гілки трійчастого нерва

e)  Нейропатія лицевого нерва

Задача 5 

Хвора К. 28 років скаржится на ниючі болі в шийномпу відділі хребта, які появились на фоні відносно повного благополуччя два роки назад. Хвора зверталась до лікаря, проводилось симптоматичне консервативне лікування направлене на усунення больового синдрому, що давало короткочані ремісії болю, однак за останній час болі значно посилились і почали появлятись затерпання в пальцях рук. Яке додаткове обстеженя необхідно провести для уточнення діагнозу:

а)  Люмбальну пункцію

b)  Субокципітальну пункцію

с)  Доплерографію

d)  Ангіографію

е)  Магнітно резонансну томографію

Задача 6 

Хвора 57 років скаржиться на пекучі болі гострого нападоподібного характеру в ділянці кореня язика, мендалин. Болі нестерпні, напади болю тривалістю від 1 – 3 хвилини появліються спонтанно або провокуються ковтанням. Хворіє три роки. Супутні захворювання – гіпертонічна хвороба. З анамнезу відомо, що хвора незадовго до захворювання перенесла важку черепнj-мозкову травму. Який діагно можна запідозрити у хворої:

а)  Невралгія n.glossoparyngeus

b)  Пінеалома

c)  Хронічний ларенгіт

d)  Невралгія ІІІ гілки n. trigeminus

e)  Кандидоз

Задача 7

Хворий З. 29 років, на протязі 5 років скаржиться на періодичні ниючі болі правої половини обличчя, що переважають в ділянці правої скулової дуги. Болі бувають виражені нестерпні, виникають і посилюються при жуванні їжі, розмові. Хворий тривалий час лікувався у стоматолога з приводу патологічного прикусу, після чого де що полегшав характер болю. У хворого має місце:

а)  Невралгія І гілки правого трійчастого нерва

b)  Артрит скронево-нижньощелепного суглоба

c)  Невралгія ІІ гілки правого трійчастого нерва

d)  Хронічний отит

е)  Синдром Костена

Задача 8

Хворий 38 рокків, скаржиться на слабкість, а також відчуття затерпання з незначною болючістю і дискомфортом в ділянці ІV i V пальців правої китиці. Болі появились несподівано без якихось особливих, на думку хворого, на те причин. З анамнезу відомо, що хворий працює з відбійним молотком. У хворого можна запідозрити:

а)  Параліч Дюшена Ерба

b)  Невринома променевого нерва

c)  Синдром додаткового ребра

d)  Остеохондроз грудного відділу хребта

е)  Синдром защемлення ліктьового нерва

Задача 9.

Хворій Ф. 36 років, діагноз - невралгія ІІ гілки лівого трійчастого нерва, було проведено алкоголізацію периферичної ділянки другої гілки лівого трійчастого нерва. Рецидив болю наступив через 4 місяці. Після відновлення тригеміналгії біль став більш інтенсивного характеру, а також до патологічного процесу приєдналась ще і І гілка лівого трійчастого нерва. Хвора була детально обстежена повторно, що дозволило визначити причину захворювання, це:

а)  Артеріо-венозна мальформація

b)  Остехондроз шийного відділу хребта

c)  Гассерома

d)  Судинно-нервовий конфлікт

е)  Аденома гіпофіза

Задача 10.

Хворий О. 94 років тривалий час скаржиться на періодичні головні болі давлючого характеру, що переважають в нічний чи надранковий час. Останнім часом хворий почав відмічати, що у нього погіршується зір, він звернувся до окуліста де було встановлено, що на очному дні мають місце застійні явища. Хворому можна поставити попередній діагноз:

а)  Вегето-судинна дистонія

b)  Мігрень

с)  Остеохондроз шийного відділу хребта

d)  Пухлина головного мозку

е)  Інсульт

VІІ. Еталони відповідей до задач 

Задача 1. Нейропатія нижнього коміркового нерва

Задача 2. Невріт лівого нижньоальвеолярного нерва

Задача 3. Остеохондроз 

Задача 4. Невралгія III гілки трійчастого нерва 

Задача 5. Магнітно резонансну томографію

Задача 6. Невралгія n.glossoparyngeus

Задача 7. Синдром Костена

Задача 8. Синдром защемлення ліктьового нерва

Задача 9. Гассерома

Задача 10. Пухлина головного мозку

VІІI. Рекомендована література до теми 

Основна:

1. Болевые синдромы в неврологической практике /А.М.Вейн, Т.Г.Вознесенская, А.Б.Данилов, О.А.Колосова, Г.Р.Табеева, Е.Г.Филатова - М.: МедПресс,1999. — С.175—190.
2. Болевой синдром / Под ред. В.А.Михайловича, Ю.Д.Игнатова.– Л.: Медицина, 1990.–333 с.
3. Ерохина Л.Г. Лицевые боли: (Невралгия тройничного нерва и другие формы прозопалгий).– М.: Медицина, 1973 .–176 с.
4. Ирасек А. Хирургия боли .– Прага: Изд-во Чехословацкой Акад. наук. и Артия, 1963.–200 с
5. Крылова Н.В., Искренко И.А. Анатомия в схемах и рисунках: Спинной, головной мозг и черпные нервы.– М., 1986.– 167с.
6. Кроль М.Б. Невропатологические синдромы.– М.–Л.: Биомедгиз, 1953.– 748 с.
7. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы: Генераторные механизмы нейропатологических синдромов.– М.: Медицина, 1980.– 359 с.
8. Котляр Б.И., Шульговский В.В. Физиология центральной нервной системы.– М.: Медицина, 1979.– 340 с.
9. . Лобзин В.С., Циновой П.Е. Лечебно– диагностические пункции и блокады в невропатологии.– Л.: Медицина, 1973.– 167 с.
10. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей.– М.: Медицина, 1989.– 436 с.
11. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. - М.: Мед., 1997. 368 с.
12. Ромоданов А.П., Михайловский В.С. Таламо-кортикальная трактотомия в лечении неутолимых болей // Болевые синдромы (клиника и хирургическое лечение).– К.: Здоров’я,1965.– С.5-13.
13. Яворская Е.С. Болевые и парестетические синдромы челюстно– лицевой области: Метод. пособие по нейростоматологии.– К.: Н. думка, 2000.– 86с.

Додаткова:

1. Цимбалюк В., Хонда О., Третяк І., АвадМ., Нейрохірургія (курс лекцій) Київ, 1998 – 206 с.
2. Шевага В.Н., Цыпкун А.Г., Паенок А.В., Нестеренко Б.В. Справочник невропатолога и нейрохирурга. Киев: Книга плюс, 2003 г.

Учбове видання

Хірургічні методи лікування

неВГамовного болю

Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного, та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання

Автори:   В.О.П’ятикоп

І.О.Кутовий

Відповідальний за випуск ____________________

Редактор

Комп’ютерна верстка

План 2013, поз.

Підп. до друку            Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.

Умов. друк. л.             Уч.-вид. л.   Тираж 300 екз. Зак. №     . Безкоштовно

________________________________________________________________

ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,

Редакційно-видавничий відділ