Политравма

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри нейрохірургії

Завідувач кафедри

професор __________В.О.П’ятикоп

“    “ __________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття

Харків ХНМУ – 2013

Політравма: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П’ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013. - 22 c.

Автори: В.О.П’ятикоп

І.О.Кутовий

ПОЛИТРАВМА 

Цель занятия – ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и лечением больных с политравмой.

Студенты должны знать:

а) определение понятия политравма, особенности этиопатогенеза, шкалы    

    оценки состояния пациента с политравмой,

б) уметь на основании жалоб, данных объективного, неврологического 

    осмотров, дополнительных методов обследования поставить диагноз и

    выбрать метод лечения.

в) иметь представление об основных лечебно-профилактических манипуляциях

Определение понятия 

Первое упоминание термина «множественные раны» встречается в «Военно-полевой хирургии» Н.Н. Еланского (1942). «Травматическая эпидемия» второй мировой войны впервые привлекла внимание патологоанатомов и хирургов к нередким ранениям в нескольких областях тела. Возникла рабочая необходимость именовать и классифицировать такие повреждения, имея в виду новый критерий — число травм и их локализацию по областям у од­ного раненого.

Политравма это сборное понятие, в которое входят множествен­ные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

Множественной травмой - рационально считать повреждение двух внутренних органов и более в одной полости (ранение тон­кой и толстой кишок, разрыв печени и селезенки, повреждение обеих почек), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом бедра и плеча, перелом обеих пяточных костей), повреждения магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сег­ментах конечности или конечностей.

Сочетанной травмой предложено называть повреждения внут­ренних органов в различных полостях (сотрясение головного мозга и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Самую обширную группу сочетанных повреждений представляют сочетанные черепно-мозговые травмы  и опорно-двигательной системы (ушиб головного мозга и перелом бедра, перелом ребер с разрывом легкого и перелом таза, перелом в поясничном отде­ле позвоночника с повреждением спинного мозга).

Распространенность 

Удельный вес политравмы среди других механических повреждений значителен - от 15-20% [Пожариский В.Ф., 1989].

Превалирующими повреждениями при политравме являются черепно-мозговые (ЧМТ), доля которых достигает 80%. Среди погибших от сочетанной травмы ведущим повреждением также является ЧМТ (32,7%) [Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И., 1998].

Классификация 

Для политравмы характерно вовлечение в патологический процесс несколько функциональных систем, что позволяет производить ее классификацию по принципу локализации травмы.

Так, выделяют политравму тела рассыпного типа, когда повреждения распределяются в разных областях без всякой закономерности, и политравму в виде «травматического узла». Под травматическим узлом подразумевают концентрацию нескольких повреждений в одной из областей тела в опре­деленной закономерности. Различают вертикальное расположение «травматичес­кого узла» с односторонней (лево- или правосторонней) локализа­цией в горизонтальное его расположение по отношению к оси тела -«поперечный травматический узел».

На основании этой классификации при диагностике закрытых повреждений применяется методика трехмерного про­ецирования возможных силовых линий направления удара с любой явно выраженной точки повреждения тела. Так, например, выявив ссадину в области правой половины груди, проецируются возмож­ные линии удара в 3 направлениях: вертикально по правой стороне (возможен разрыв правого легкого, печени, правой почки), во фрон­тальной плоскости (возможна травма селезенки), в сагиттальной пло­скости (возможно повреждение забрюшинных органов, позвоночни­ка). Такой прием позволяет нередко по одному малозначащему пов­реждению выявить доминирующую травму внутренних органов.

Для оценки степени угнетения сознания применяется шкала ГЛАЗГО: 

Градация нарушений сознания:

1. Ясное сознание. Пациент полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Глубокое оглушение. В сознании, патологическая сонливость, дезориентирован, отвеча­ет только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды.

4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия.

В клинической практике многих стационаров используется шкала  НИИ скорой помощи им. Джанелидзе Ю.Ю. в основе, которой лежит критерий опасности данной травмы в отношение жизни пострадавшего (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., 1976).

Травмы головного мозга:

- сотрясение головного мозга - 0,1

- ушиб головного мозга легкой степени - 0,5

- перелом свода, основания черепа, субарахноидальная, субдуральная
гематома - 4

- ушиб головного мозга средней и тяжелой степени-5

Травмы груди

- перелом одного, нескольких ребер без гемопневмоторакса и дыхательной недостаточности – 0,1  

- перелом ребер, травма легкого с ограниченным гемопневмотораксом – 3

- перелом ребер, травма легкого с обширным гемопневмотораксом и выраженной острой дыхательной недостаточностью - 6

   Травмы живота и забрюшинных органов

- ушиб живота без травм внутренних органов, непроникающая рана стенки живота - 0,1

- травма полых органов - 2

- травма паренхиматозных органов, кровотечение - 10

- травма почек с умеренной гематурией - 2

- травма почек с тотальной гематурией, разрыв мочевого пузыря, уретры - 3

После чего баллы суммируются и выставляется степень тяжести и выставляется степень тяжести.

1. Легкая и средней тяжести политравма, баллы 0,1-2,9

2. Тяжелая политравма без непосредственной угрозы для жизни, баллы 3-6,9

3. Крайне тяжелая политравма с непосредственной угрозой для жизни, 7-10 баллов и более.

По степени тяжести и угрозы для жизни различают при политравме:

1) доминирующую травму - наиболее тяжелую - по сравнению с остальными повреждениями,

2) конкурентную - повреждения равнозначные,

3) сопутствующую травму - повреждение менее тяжелое по сравнению с другими.

При формулировании диагноза характеристика повреждений располагается в нисходящем порядке - от доминирующей к сопутствующей травме. В конце характеристики травм приводится характеристика последствий травм :1) степень шока, 2) кровопотери, 3) острой дыхательной недостаточности. После этих данных приводятся сведения о сопутствующих других острых состояниях (алкогольное опьянение, отравление), после чего приводятся сведения о сопутст­вующих заболеваниях и осложнениях травм и операций.

Особенности патогенеза политравмы

И.В. Давыдовский (1960) определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации.

Многофакторность и множественность сочетанных травм опорно-двигательного аппарата, груди, органов брюшной полости и поражений ЦНС привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез, основанных на концепциях "взаимного отягощения" и "смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения" в течении травматической болезни.

Основной причиной смерти больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ) в первые 3 ч являются шок и кровопотеря, острая дыхательная недостаточность, мол­ниеносная форма жировой эмболии на профилактику и лечение которых в первую очередь и должно быть направлено внимание врача.

Несмотря на различные причины и некоторые особенности патогенеза, основным в развитии шока является вазодилатация и вследствие этого увеличение емкости сосудистого русла, гиповолемия - уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие различных факторов: кровопотери, перераспределения жидкости между сосудистым руслом и тканями или несоответствия нормального объема крови увеличивающейся емкости сосудистого русла в результате вазодилатации. Возникшее несоответствие ОЦК и емкости сосудистого русла приводит к уменьшению минутного объема крови сердца и расстройству микроциркуляции.

Основной патофизиологический процесс, обусловлен нарушением системы микроциркуляции,  объединяющей систему артериолы - капилляры – венулы. Замедление кровотока в капиллярах приводит к агрегации форменных элементов, застою крови в капиллярах, повышению внутрикапиллярного давления и переходу плазмы из капилляров в интерстициальную жидкость. Наступает сгущение крови, что наряду с агрегацией эритроцитов и тромбоцитов приводит к сладж синдрому, и следствие этого капиллярный кровоток полностью прекращается.

Травматический шок у пострадавших с СЧМТ имеет свои особенности; при его лечении следует учитывать, во-первых, множественность источников болевых, шокогенных импульсов, что затрудняет их блокаду и может привести к передозировке анестетика, особенно на фоне кровопотери. При первичном осмотре, особенно если больной находится в коматозном состоянии, не всегда удается выявить все имеющиеся переломы. Не выявленные и, следовательно, не обезболенные переломы являются причиной сохранения шокового состояния и препятствием к выведению пострадавшего из шока. Наиболее часто не выявляются переломы ребер, позвонков, таза.

Во-вторых, как правило, шок при СЧМТ развивается на фоне кровопотери, что резко отягощает его течение и осложняет лечение. При низком АД (ниже 70—60 мм рт. ст.) нарушается саморегуляция мозгового кровообращения, и создаются условия для ишемии мозга, что отягощает течение ЧМТ. Предпосылки для ишемии мозга возникают особенно часто при травме грудной клетки (множественные переломы ребер, пневмоторакс, гидроторакс).

Острая кровопотеря приводит к снижению ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса, приводит к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм становится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому геморрагическому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

- фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

- фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

- фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

- фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

В-третьих, при СЧМТ шок может развиться на фоне бессознательного состояния (комы). Кома не является барьером для прохождения болевого импульса, не препятствует развитию шока. Поэтому все лечебно-диагностические мероприятия, связанные с болевыми воздействиями, следует проводить так же, как у больных, сознание которых сохранено (применяя различного вида обезболивание).

При СЧМТ шок может развиваться на фоне первичного или вторичного (вследствие дислокации) поражения ствола мозга. При этом развиваются тяжелые стволовые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которые наслаиваются на нарушения, обусловленные шоком и кровопотерей. Возникает замкнутый порочный круг, когда стволовые нарушения витальных функций поддерживают такие же нарушения, обусловленные шоком, и наоборот.

Принципы диагностики политравмы

Диагностика повреждений при политравме осуществляется в три этапа:

1) ориентировочная избирательная диагностика, направленная на выявление повреждений и их последствий, угрожающих жизни в настоящий момент и требующих реанимационных операций,

2) радикальная диагностика, направленная на выявление всех возможных повреждений,

3) окончательная диагностика, направленная на выявление деталей отдельных травм, а также возможно пропущенных повреждений на предыдущих этапах.

Спецификой политравмы является :

1) острый дефицит времени,

2) ограничение возможности даже внутригоспитальной транспортировки,

3) как правило, лежачее положение на спине и невозможность даже повернуть пострадавшего, крайне ограничивают круг клинических и рентгенологических методов и снижают их ценность.

4) соблюдение принципа четырех полостей - активный поиск возможных повреждений черепа, груди, живота и забрюшинного пространства являются главными задачами на всех этапах диагностики.

Ос­новными методами диагностики первого - ориентировочного этапа избирательной диагностики, направленной на выявление угрожающих жизни внутричерепных осложнений, внутренних кровотечений и других угрожающих послед­ствий травмы являются:

І. Для диагностики черепно-мозговой травмы: 1) объективный статус 2) неврологический статус, 3) рентгенография черепа в двух проекциях, 4) КТ исследование головного мозга.

IІ. Для диагностики травм груди: 1) клинический осмотр, 2) пункции плевральных полостей, 3) пункция перикарда, 4) рентгенограмма, в случаях, когда позволяет ситуация, лабораторные исследования: а/ гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лей­коцитов.

IIІ. Для диагностики травм живота: 1) клинический осмотр, 2) лапароцентез, 3)лабораторные исследования: а/ содержания гематокрита, б/ гемоглобина, в/ эритроцитов, г/ лейкоцитов.

IV. Для диагностики травмы опорно-двигательной системы: 1) клинический осмотр, 2) рентгенологическое исследование пораженной анатомо-функциональной области.

Для радикальной диагностики используется весь арсенал клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Принципы лечение больных.

1. Немедленный гемостаз и коррекция наиболее опасных нарушений функций внутренних органов. Оперативные вмеша­тельства с целью остановки кровотечения (в том числе лапаротомия, торакотомия), трепанацию черепа (при сдавлении голов­ного мозга, в случаях открытых переломов), трахеостомию (при обструкции дыхательных путей) относят к противошоковым мероприятиям и выполняют неотложно. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями органов опоры и движения производят только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после стойкого и достаточного повышения артериального давления. Напряженный пневмоторакс устраняют торакоцентезом с подводным дренированием плевральной полости. Показанием к торакотомии служит продолжающееся кровотече­ние в плевральную полость, неустранимое, несмотря на интенсивную аспи­рацию воздуха, пневмоторакс и открытое обширное повреждение груди. Повреждения органов брюшной полости являются прямым показанием к срочной лапаротомии. Вмешательство должно быть простым, минимально травматичным и максимально эффективным. Органосохраняющие вмешательства (с учетом тяжести состояния пострадавшего) предпочтительнее резекции и экстирпации полых и паренхиматозных органов. Первоочередной задачей реанимации при тяжелой черепно-мозговой травме (не требующей хирургического лечения) является борьба с наруше­ниями дыхания, нарастающим отеком головного мозга и внутричерепной гипертензией.

2. Восстановление адекватного дыхания, гемодинамики, перфузии тканей. Методом выбора является ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которая не только устраняет гипоксемию, но и дает лечебный эффект при травматическом отеке мозга. При тяжелой черепно-мозговой травме ИВЛ проводят через трахеостому (длительность ИВЛ составляет более суток, кроме того, через трахеостому удается эффективно дренировать дыхательные пути и т. д.). При травме грудной клетки ИВЛ осу­ществляют большими дыхательными объемами (600—850 мл) в относительно редком ритме (18—20 циклов в минуту) без актив­ного выдоха. При синдроме травматической асфиксии ИВЛ — основной метод реанимации и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых гипоксических изменений в головном мозге. Гиповолемию, расстройства гемодинамики и перфузии тканей, нарушения метаболизма устраняют, применяя массивную многокомпонентную инфузионную терапию незави­симо от тяжести черепно-мозговой травмы. Адекватной гемодинамикой предупреждается гипоксический отек головного мозга. Безопасные параметры гемодинамики и адекватный газообмен особенно не­обходимо обеспечить при выполнении неотложных оперативных вмешательств.

3. Лечение локальных повреждений органов опоры и движе­ния. В период реанимации обеспечивают обездвиживанием по­врежденных сегментов (положение на щите при переломах по­звоночника и таза, транспортные и лечебные шины при переломах конечностей). После стабилизации АД в пределах 80-85 мм рт. ст. осуществляют блокады мест переломов костей.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.

2. Очищение полости рта и глотки (марлевым тампоном или катетером с помощью вакуум-отсоса).

3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фик­сацией вокруг шеи или к подбородочной шине.

4. Искусственная вентиляция легких портативным аппаратом с использованием маски.

5. При невозможности стойкого восстановления проходимости верхних дыхательный путей —трахеостомия.

Техника выполнения верхней трахеостомии. Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина разрезают кожу и подкожную клетчатку длиной 5 см по срединной линии шеи книзу от перстневидного хряща. Острым крючком оття­гивают этот хрящ кверху и вперед, а тупым смещают перешеек щитовидной железы книзу. Пересекают два верхних кольца трахеи. Через отверстие вводят расширитель, а затем наружную трахеостомическую трубку с проводником. Проводник извлекают и вводят внутреннюю трахеостомическую трубку. Накладывают на рану послойные швы. Трубку укрепляют на шее тесемками илн фиксируют к коже швами.

Техника выполнения нижней трахеостомии аналогична верхней трахеосто­мии, но разрез делают до вырезки грудины, а перешеек щитовидной железы оттягивают вверх.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Наложение окклюзионной повязки. Обрабатывают кожу вокруг раны ан­тисептиком. Широкие стерильные салфетки пропитывают какой-либо мазью и накладывают на рану. Сверху на салфетку кладут клеенку и все это плотно прибинтовывают к туловищу. На рану можно наложить сухие стерильные сал­фетки, а сверху — черепицеобразную повязку из широких полос лейкопластыря.

Плевральная пункция. Ее лучше выполнять в положении пострадавшего сидя. Обрабатывают кожу антисептиком. В седьмом межреберье между лопа­точной и задней подмышечной линиями проводят местное обезболивание-0,25—0,5% раствором новокаина. Затем иглу (с надетой на ее павильон рези­новой трубкой, пережатой зажимом) вводят через грудную стенку в плевраль­ную полость. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости. Если предполагается реинфузия крови, то последнюю собирают в стерильный фла­кон с 4°/о раствором цитрата натрия (10 мл раствора на 100 мл крови).

Дренирование плевральной полости спереди. Во втором или третьем меж­реберье по срединно-ключичной линии осуществляют местное обезболивание 0,25—0,5% раствором новокаина. Длинную тонкую иглу проводят через груд­ную стенку. Убедившись в наличии в плевральной полости крови или воздуха, шприц удаляют, рядом с иглой скальпелем прокалывают кожу и через эту ра­ну по игле вводят в плевральную полость троакар, через троакар—полиэти­леновую или резиновую дренажную трубку, которую присоединяют к системе для аспирации или подводного дренирования.

Дренирование плевральной полости снизу и сзади выполняют аналогично дренированию спереди, но трубку вводят в шестом — седьмом межреберье по-задней подмышечной линии. По дренажу выделяется кровь, воздух.

Межреберная блокада. Обрабатывают кожу спиртом. Нащупывают ниж­ний край ребра. Предпосылая струю 0,25—0,5% раствора новокаина, вкалыва­ют иглу до упора в нижний край ребра. Затем «соскальзывают» с него, про двигая иглу на 2—3 мм под нижний край ребра. Вводят 10 мл 0,5% растворе новокаина.

Паравертебральную блокаду осуществляют по паравертебральной линии аналогично межреберной.

Блокада загрудинная. Делают «лимонную корочку» 0,25—0,5% раствором новокаина в области яремной ямки. Сгибают под прямым углом длинную тон­кую иглу и надевают ее на .10-граммовый шприц. Предпосылая струю новокаи­на, осторожно продвигают иглу за грудину на глубину 2—3 см и вводят 60— 80 мл 0,5% раствора новокаина.

Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому. Больного укладывают на бок с валиком под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образуемого длинными мышцами спины и XII ребром, и в перпендикулярном направлении, предпосылая раствор новокаина, прокалы­вают задний листок поясничной фасции. При этом раствор новокаина посту­пает в паранефральное пространство без сопротивления и после снятия шпри­ца обратно через иглу не вытекает. Вводят 60—120 мл 0,25% раствора ново­каина.

Блокада при переломе костей таза (по Школьникову). Положение пострадавшего на спине. Отступя кнутри на 1 см от передней верхней ости, анесте­зируют кожу 0,25—0,5% раствором новокаина и длинную тонкую иглу (14— 16 см) проводят под передней верхней остью к внутренней поверхности под­вздошной кости. Предпосылая новокаин, иглу, обращенную плоскостью среза к кости, продвигают, «скользя» по кости, на глубину 12—14 см. Вводят 300— 500 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны или по 150—250 мл с обеих сторон.

Капиллярная (надлобковая) пункция мочевого пузыря. Кожу над лобком по срединной линии смещают пальцем на 1,5—2 см кверху и тонкую иглу вка­лывают строго перпендикулярно на глубину 5—б см. Если моча не вытекает, ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Передняя тампонада носа. Нос расширяют створчатым зеркалом, в носовую полость корнцангом вводят сложенный вдвое пропитанный вазелиновым

-маслом марлевый тампон шириной 2 см, который заполняют меньшими по .длине вставочными тампонами. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

Задняя тампонада носа. После анестезии смазыванием 3% раствором дикаина слизистой оболочки носа и глотки резиновый катетер проводят через соответствующий носовой ход в носоглотку. Выступающий в носоглотку конец катетера захватывают корнцангом и выводят через ротовую полость наружу. К этому концу катетера прикрепляют две нити из трех от заранее приготов­ленного тампона (плотноскатанный и тугоперевязанный комок марли). Кате­тер выводят обратно из носовой полости, при этом он увлекает за собой двой­ную нить и тампон. На этапе прохождения тампона за мягкое небо его следует проталкивать в носоглотку указательным пальцем, введенным в рот постра­давшего. За двойную нить тампон плотно подтягивают к хоанам и выполняют переднюю тампонаду носа. Концы двойной нити в области ноздрей завязывают «бантом» над марлевым валиком («якорем»). Одиночную нить, выступающую из полости рта и служащую для удаления тампона из носоглотки, закрепляют липким пластырем на щеке. На нос накладывают горизонтальную пращевидную повязку.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАНЕНИЙ

При выборе вида разреза следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, а также после­дующие косметические результаты. Разрез обычно избирается окаймляю­щий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссече­ние краев раны производится в пределах здоровых тканей до надкостницы.

Обработка проникающих ран черепа сложнее, так как при этом приходится не только обрабатывать края мягких тканей и костных дефек­тов, но и удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные осколки, а в некоторых случаях и вещество мозга.

Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, протирают ее 5% спиртовым раствором йода.

Техника операции. Скальпелем рассекают кожу и апоневроз вокруг раны, отступя на 0,5—1 см от края в пределах здоровых тканей, создавая при этом наиболее удобную форму раны (линейную, эллипсовидную), чтобы при наложении швов обеспечить сближение ее краев без натяжения. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть дополнительными разрезами. Производят тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее вокруг дефекта рассекают надкостницу. Далее приступают к обработке костной раны. Сначала уда­ляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней, поврежденные части которой обычно распространяются под здоровую кость за пределы от­верстия. Для этого расширяют дефект, скусывая края его кусачками. Тог­да становится возможным удаление свободных отломков и инородных тел, обнажается твердая мозговая оболочка. При проникающих ранениях че­репа с небольшим отверстием целесообразно расширить доступ не со стороны костного дефекта, а сделать одно или два фрезевых отверстия на расстоянии 1 см от краев дефекта и через них удалить необходимой вели­чины часть кости. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и нет признаков субдурального или интрацеребрального кровоизлияния, то ее не рассекают. Рану кожи зашивают наглухо.

В случаях проникающих ранений черепа с повреждением твердой мозговой оболочки хирургическую обработку раны покровов черепа производят таким же способом. Затем иссекают края твердой мозговой оболочки, удаляют из вещества мозга инородные тела, костные отломки, промывают рану теплым физиологическим раствором, удаляют мозговой детрит, кровяные сгустки и мелкие костные отломки.

Вопросы для самоконтроля

• 1.     Определение понятия – политравма.
• 2.     Что такое шкала Глазго?    
  
• 3.     Особенности травматического шока при сочетанной черепно-мозговой травме?
• 4.     Что такое принцип четырех полостей?
• 5.     Техника плевральной пункции?
• 6.     Принипы первичной хирургической обработки черепно-мозговых ранений?

Литература

1. Гвоздев М.П., Гальцева И.В., Цибин Ю.Н. Прогнозирование исходов черепно-мозговой травмы, сочетанной с внечерепными повреждениями, осложненными шоком// Вестн. хир. – 1981.-№5-С. 94-98.
2. Григорьев М.Г., Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма. – Горький: Волго-Вят. кн. изд-во, 1977. – 239 с.
3. Диагностика и лечение больных множественной и сочетанной травмой: [Сб. ст.] / Кишин. гос. мед. ин-т – Кишинев: Штинца, 1988. – 123 с.
4. Лазовский А. С., Шпита И. Д., Шпита И. И. Современные аспекты организации лучевого обследования пострадавших с политравмой при их массовом поступлении в лечебные учреждения// Новости лучевой диагностики -  1998. - №5 – С. 4-5.
5. Крылов В. В., Иоффе Ю. С., Шарифуллин Ф. А., Куксова И. С. Хирургическое лечение травматического повреждения мозга суб- и супратенториальной локализации // Вопр. нейрохир. - 1991. - № 6. - С. 33-36.
6. Бурунсус В.Д. Особенности течения тяжелых черепно-мозговых травм,
   сочетанных с повреждением грудной клетки и органов грудной полости
   в острый период травматической болезни// Бюллетень Украинской Ассоциации нейрохирургов – 1998. - №5.
7. Гринев М. В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения// Оказание помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 15-18.
8. Рехачев В. П., Недашковский Э. В. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема // Оказание помощи при сочетанной травме. — М., 1997. — С. 53-59.

Учбове видання

ПОЛІТРАВМА: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного, та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання

Автори:   В.О.П’ятикоп

І.О.Кутовий

Відповідальний за випуск ____________________

Редактор

Комп’ютерна верстка

План 2013, поз.

Підп. до друку            Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.

Умов. друк. л.             Уч.-вид. л.   Тираж 300 екз. Зак. №     . Безкоштовно

________________________________________________________________

ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,

Редакційно-видавничий відділ