МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
“Затверджено”
на методичному засіданні
кафедри нейрохірургії
Завідувач кафедри
професор __________В.О.П’ятикоп
“ “ __________ 2013 р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для самостійної роботи студентів під час підготовки до практичного заняття
Навчальна дисципліна |
Нейрохірургія |
Модуль № |
|
Змістовий модуль № |
Травматичні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичних нервів |
Тема заняття |
Травматичні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичних нервів |
Курс |
5; 4 |
Факультет |
Медичні; Стоматологічний |
Годин |
2 |
Харків ХНМУ – 2013
Травматичні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичних нервів: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного та IV курсу Стоматологічного факультетів що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання / Автори: проф. В.О.П’ятикоп, доц. І.О.Кутовий – Харків, ХНМУ, 2013. - 33 c.
Автори: В.О.П’ятикоп
І.О.Кутовий
І. Актуальність теми
Лікування потерпілих із хребетно-спинномозковою травмою (ХСМТ) та ушкодженнями периферичних нервів є надзвичайно актуальною проблемою сучасної медицини. ХСМТ відносять до найбільш складних травм людського організму, оскільки ця патологія дає велику летальність і призводить до тяжкої інвалідизації серед потерпілих. Щороку в Україні ХСМТ отримують близько 2000 чоловік (Поліщук М.Є. та співавт., 1999), причому це здебільшого особи молодого працездатного віку, які стають інвалідами І-ї (80%) та ІІ-ї груп. У США щорічно реєструється 8000-10000 випадків цього виду травми (Villanueva, 1998). Дана проблема є не тільки медичною, а й соціальною. Наприклад, витрати на лікування та утримання одного постраждалого із травмою хребта та спинного мозку (СМ) в США оцінюють до 2 млн. доларів. Травматичні ушкодження нервів кінцівок трапляються переважно у пацієнтів молодого та середнього віку, і хоча цей вид ураження не становить загрози для життя хворого, проте у хворого виникає тривала втрата працездатності та стійка інвалідність. Тому проблема пошуку нових та удосконалення існуючих методів хірургічного лікування, створення умов для відновлення функцій спинного мозку та периферичних нервів у післятравматичний період спонукає науковців та практикуючих лікарів до пошуку шляхів її вирішення. Актуальним є розробка питань збереження та захисту спинного мозку від наростаючого стиснення та гіпоксії, вироблення тактики хірургічного та медикаментозного лікування в різні періоди післятравматичного періоду. Сучасна діагностика, правильна хірургічна тактика на етапах надання медичної допомоги, застосування мікрохірургічної техніки, комплексна відновна терапія дозволяють поліпшити наслідки лікування хворих з ХСМТ та ушкодженнями периферичних нервів.
ІІ. Головна мета навчання
Для засвоєння теми студенти повинні мати достатні знання з анатомії хребта, спинного мозку та периферичної нервової системи (ПНС), знати особливості будови хребта, СМ і ПНС залежно від вікового аспекту; вивчити питання етіопатогенезу, структурні та функціональні зміни, що розвиваються у післятравматичний період; знати особливості клінічної симптоматики в залежності від виду та рівня ураження СМ і ПНС, класифікацію, методи надання невідкладної допомоги хворим із ХСМТ і ушкоджденнями периферичних нервів на різних етапах лікування. В процесі розгляду теми студент повинен оволодіти методами діагностики ХСМТ і травматичними ушкодженнями периферичних нервів, що складаються із ретельного неврологічного та загальнохірургічного обстеження хворого, пальпації ділянки травматичного ураження, виявлення деформації хребта, локальної болючості, рухових і чутливих розладів, а також порушень функції тазових органів, які дозволяють запідозрити пошкодження хребта й спинного мозку, визначити особливості транспортування, іммобілізації та надання допомоги цій категорії потерпілих на догоспітальному етапі. Також студенти повинні засвоїти принципи медико-соціальної реабілітації постраждалих із ХСМТ та ушкодженнями ПНС.
В результаті вивчення теми студенти повинні
1. Ознайомитися з:
- основними видами ушкоджень хребта та спинного мозку;
- основними видами ушкоджень периферичних нервів;
- принципами організації нейрохірургічної допомоги постраждалим із хребетно-спинномозковою травмою та ушкодженнями периферичних нервів;
- алгоритмом діагностики ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів із застосуванням допоміжних методів обстеження;
- невідкладними станами при хребетно-спинномозковій травмі та ушкодженнях ПНС, які потребують невідкладної лікарської допомоги;
- принципами лікарсько-трудової експертизи потерпілих із травмою хребта та спинного мозку, периферичних нервів;
- принципами медико-соціальної реабілітації хворих.
2.Знати:
- методи обстеження хворих із хребетно-спинномозковою травмою та ушкодженнями периферичних нервів, послідовність їх застосування;
- класифікацію ушкоджень хребта та спинного мозку із урахуванням біомеханічних особливостей;
- класифікацію ушкоджень периферичних нервів із урахуванням рівня та характеру ушкодження;
- алгоритми надання невідкладної медичної допомоги із хребетно-спинномозковою травмою та ушкодженнями ПНС;
- клініку, сучасні методи консервативного та хірургічного лікування хворих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів.
3.Вміти:
- надавати невідкладну допомогу потерпілим з травматичними ураженнями хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- провести реанімаційні та протишокові заходи, забезпечити стабілізацію життєво важливих функцій постраждалого (дихання, гемодинаміки);
- провести іммобілізацію на догоспітальному етапі;
- визначити вид та рівень ушкодження;
- призначити допоміжні методи обстеження, оцінити отриману інформацію для уточнення діагнозу;
- визначити покази до хірургічного лікування та лікувальну тактику;
- провести первинну хірургічну обробку рани;
- застосовувати на практиці методи профілактики пролежнів, уросепсису, пневмонії та інших ускладнень післятравматичного періоду.
Конкретні цілі заняття:
- визначити етіологію, патогенез, біомеханіку, класифікацію, клінічну картину хребетно-спинномозкових ушкоджень;
- встановити етіологію та патогенез, визначити класифікацію, рівень і характер ушкодження, оцінити ступінь втрати функції периферичних нервів і нервових сплетень;
- визначити методи клінічної та інструментальної діагностики в залежності від виду травматичних уражень хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- вміти оцінити результати лабораторних та інструментальних методів дослідження постраждалих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- провести попередню оцінку тяжкості стану постраждалих із хребетно-спинномозковою травмою із використанням шкали ASIA;
- оцінити ступінь порушення функції периферичних нервів із використанням стандартизованих шкал оцінки розладів чутливості, рухових функцій, больового синдрому;
- проводити диференційну діагностику різних видів ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- визначити алгоритм невідкладної допомоги постраждалим із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- визначити алгоритм консервативного та хірургічного лікування ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- визначити покази до невідкладних оперативних втручань при спінальній травмі та визначити основні принципи цих втручань;
- обгрунтувати покази до невідкладних і відстрочених оперативних втручань при травмі периферичних нервів залежно від виду та ступеня ушкодження;
- визначити прогноз, пояснити розвиток основних ускладнень та наслідків травми хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- пояснити принципи післяопераційного лікування та реабілітації потерпілих із ХСМТ і травмою ПНС;
- продемонструвати володіння методами відновного лікування хворих із ушкодженнями хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- продемонструвати вміння надавати невідкладну медичну допомогу та проводити транспортну іммобілізацію при ушкодженнях хребта, спинного мозку та периферичних нервів.
ІІІ. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліна |
Знати |
Вміти |
Анатомія |
Особливості будови хребта й спинного мозку та периферичних нервів |
|
Гістологія |
Мікроскопічну будову спинного мозку та периферичних нервів |
|
Патологічна анатомія |
Знати патогенез травматичних ушкоджень хребта й спинного мозку; морфологічні зміни, що розвиваються у спинному мозку і периферичних нервах при травматичному ушкодженні |
|
Нервові хвороби |
Знання топічної діагностики, особливостей клінічної симптоматики при ушкодженні спинного мозку та периферичних нервів залежно від виду та рівня ураження |
Об’єктивно оглянути хворого, оцінити симптоматику ураження в залежності від виду та рівня ураження, провести аналіз результатів допоміжних методів обстеження в діагностиці травматичних ушкоджень хребта й спинного мозку та периферичних нервів |
Рентгено-логія |
Рентгенологічні зміни на спондилограмах при травматичних ушкодженнях хребта й спинного мозку |
|
Оперативна хірургія і топографічна анатомія |
Особливості хірургічної анатомії хребта, спинного мозку, периферичних нервів і сплетень. Види і принципи оперативних втручань на хребті, спинному мозку та периферичних нервах |
Провести люмбальну пункцію |
ІV. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття (або під час засвоєння теми)
- 1. Вивчити
- етіологію, патогенез та епідеміологію травматичних ушкоджень хребта та спинного мозку і периферичних нервів;
- класифікацію ушкоджень хребта та спинного мозку і периферичних нервів;
- основні клінічні прояви хребетно-спинномозкової травми і ушкоджень периферичних нервів;
- шкали неврологічних порушень при спінальній травмі (ASIA, Frankel);
- шкали оцінки ступеня порушення рухової і чутливої функції та больового синдрому при ушкодженнях периферичних нервів;
- алгоритм діагностики хребетно-спинномозкової травми і травм ПНС;
- алгоритм надання допомоги хворим із травмою хребта та спинного мозку і периферичних нервів;
- покази до нейрохірургічного лікування хворих із хребетно-спинномозковими ушкодженнями та травмою периферичних нервів.
- 2. Засвоїти
- принципи організації нейрохірургічної допомоги постраждалим із травматичними ушкодженнями хребта та спинного мозку і периферичних нервів;
- методологію встановлення діагнозу, сучасні об’єктивні методи дослідження із застосуванням діагностичної апаратури;
- принципи першої лікарської допомоги потерпілим із невідкладними станами при травмі хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- основні принципи нейрохірургічних втручань при травмі хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- принципи трудової та судово-медичної експертизи постраждалих із травмою хребта, спинного мозку та периферичних нервів;
- принципи медико-соціальної реабілітації хворих.
Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент під час підготовки
Термін |
Визначення |
Нестабільні ушкодження |
Нестабільність ушкодження зумовлюється порушенням анатомічної цілісності хребців, дисків, суглобів та зв’язкового апарату, при яких можливе повторне зміщення хребців з додатковою компресією спинного мозку та корінців. До нестабільних ушкоджень хребта належать багатоуламкові (вибухові) переломи, ротаційні ушкодження, вивихи хребців, переломи та вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх поєднання з ужкодженням тіл хребців. Усі хворі з нестабільністю хребта потребують лікувальної стабілізації (за допомогою корсетів, шин, стяжок, з використанням хірургічних методів) |
Гематомієлія |
Гематомієлія - крововилив у сіру речовину спинного мозку, що проявляється дисоційованими розладами чутливості |
Відкрита хребетно-спинномоз-кова травма |
Відкритими є ушкодження хребта і спинного мозку, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок |
Спондило-дез |
Оперативне втручання, метою якого є фіксація та стабілізація хребта за допомогою кістки, пластичного матеріалу або металевих конструкцій |
Ламінекто-мія |
Оперативне втручання на хребті, при якому проводиться резекція остистих відростків і дужок хребців |
Електро-нейроміографія |
Метод дослідження, що дозволяє зареєструвати потенціал дії нерва та окремих груп м’язових волокон, визначити швидкість проведення імпульсу в різних групах волокон на різних ділянках нерва. Даний метод найбільш повно характеризує ступінь порушення провідності нерва та денерваційних змін у м’язах, дозволяє визначити рівень ушкодження та простежити динаміку регенераційного процесу |
Невропраксія |
Тимчасова втрата фізіологічної функції – провідності нерва після легкого ушкодження. Анатомічні зміни – головним чином з боку мієлінових оболонок. Клінічно спостерігаються переважно рухові порушення. З боку чутливості перш за все відзначаються парестезії. Вегетативні порушення відсутні або не виражені. Відновлення настає протягом декількох днів. Ця форма відповідає струсу нерва |
Аксонотмезис |
Більш складна форма ушкодження нерва внаслідок стиснення або розтягнення. Анатомічна безперервність нерва зберігається, але морфологічно виявляються ознаки валлерівської дегенерації дистальніше місця ушкодження |
Невротмезис |
Повний перерив нерва або тяжке ушкодження з розривом окремих його стовбурів, внаслідок чого регенерація неможлива без хірургічного втручання |
Невроліз |
Оперативне втручання, спрямоване на звільнення нерва із рубцево-злукових тканин. |
Ендонев-роліз (внутрішній невроліз) |
Виділення пучків нервового стовбура із рубців після розтину епіневрію. Його виконують для декомпресії пучків і з’ясування характеру ушкодження волокон нерва |
Невротизація |
Оперативне втручання, яке полягає у відновленні функції нерва за рахунок іншого, менш важливого у функціональному відношенні, нервового стовбура. При цьому незмінений нерв-донор зшивають із дистальним кінцем ушкодженого нерва. Розрізняють пряму невротизацію, коли нерви з’єднуються безпосередньо, і невротизацію через вставку, якою є вільний трансплантат |
Перелік теоретичних питань, на основі засвоєння яких можливе виконання цільових видів діяльності:
- Як поділяються травматичні ушкодження хребта й спинного мозку?
- Які види та характер травматичних ушкоджень периферичних нервів?
- Класифікація травматичних ушкоджень хребта і спинного мозку.
- Класифікація травматичних ушкоджень периферичних нервів.
- У чому полягає особливість надання першої медичної допомоги і транспортування хворих із ХСМТ?
- Який обсяг допомоги надається постраждалим із відкритими ушкодженнями периферичних нервів на догоспітальному етапі?
- Які клінічні ознаки ушкодження спинного мозку?
- Яка клінічна симптоматика ХСМТ в залежності від рівня ураження? Невідкладна допомога на догоспітальному етапі.
- Яка найчастіша локалізація ушкоджень периферичних нервів?
10.Які допоміжні методи обстеження застосовують при травматичному ушкодженні хребта, спинного мозку та периферичних нервів?
11.Якою повинна бути тактика нейрохірурга при переломо-вивихах хребта в залежності від рівня ураження?
12.Яка лікувальна тактика при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів?
13.Що може бути причиною стиснення спинного мозку при ХСМТ?
14.Принципи консервативного лікування ХСМТ і травми ПНС.
15.Сучасні принципи хірургічного лікування ушкоджень хребта й спинного мозку.
16.Оптимальні строки хірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів, його основні принципи.
17.Назвіть ранні та пізні ускладнення при травматичному ушкодженні хребта й спинного мозку.
18.Профілактика пізніх ускладнень при ХСМТ.
19.Які види лікування застосовуються у відновлювальному періоді?
20.Як проводиться реабілітація хворих із травматичним ушкодженням хребта, спинного мозку та периферичних нервів?
V. Зміст теми
Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку та (або) його корінців виникають при безпосередньому застосуванні механічної сили (прямі ушкодження), падінні з висоти на ноги чи голову (кататравма), при надмірному згинанні чи розгинанні хребта (непрямі ушкодження), при пірнанні у воду вниз головою.
Розрізняють відкриті ушкодження хребта і СМ, при яких місце поранення м’яких тканин співпадає з місцем ушкодження хребта і існують передумови для інфікування спинного мозку і його оболонок, та закриті (без порушення цілісності шкірного покриву). При ушкодженні твердої мозкової оболонки виникають відкриті проникаючі ушкодження. Більшість хірургів вважає, що критерієм проникаючих поранень хребта є порушення цілісності внутрішньої стінки хребтового каналу.
Закриті ушкодження хребта й спинного мозку поділяються на групи:
- Ураження хребта без ушкодження спинного мозку.
- Ураження спинного мозку без ушкодження хребта.
- Ураження хребта з ушкодженням спинного мозку.
Серед травматичних уражень самого спинного мозку виділяють клінічні форми:
- Струс спинного мозку.
- Забиття спинного мозку.
- Стиснення спинного мозку.
- Розміжчення СМ з частковим або повним порушенням анатомічної цілісності спинного мозку (надриви, розриви спинного мозку).
- Гематомієлія.
- Ураження корінців спинного мозку.
Струс СМ характеризується зворотними порушеннями функцій СМ, нестійкими симптомами, які майже повністю зникають протягом перших 1-5 діб після лікування. Клінічно це проявляється транзиторними симптомами порушення функції сегментарного апарату спинного мозку у вигляді зниження або втрати сухожильних рефлексів. Рідше може виникати нестійка провідникова симптоматика у вигляді зниження м’язової сили у кінцівках відповідно до рівня ураження, чутливих порушень. При люмбальній пункції – ліквор без змін, прохідність субарахноїдального простору не порушена.
Забиття СМ – більш тяжка форма ушкодження спинного мозку, яка характеризується виникненням як зворотних функціональних, так і незворотних морфологічних змін у вигляді контузійних ділянок ішемічного або геморагічного характеру. Клінічно при забитті спинного мозку спостерігаються порушення всіх його функцій у вигляді паралічів з гіпотонією мускулатури і арефлексією, розлади чутливості і порушення функції тазових органів. При забитті спинного мозку симптоми враження СМ можуть регресувати повністю чи частково залишатися в залежності від ступеня ураження СМ. Ліквор при забитті СМ, як правило, кров’янистий, ліквородинамічні порушення відсутні.
Стиснення СМ може викликатися уламками хребців, ушкодженими зв’язками і дисками, крововиливами (гематомами), сторонніми тілами, набряком–набуханням мозку та ін. Виділяють дорзальну компресію СМ, спричиненою уламками дужок хребців, ушкодженими суглобовими відростками, жовтою зв’язкою; вентральну, зумовлену уламками тіл хребців, фрагментами ушкодженого диску, потовщеною задньою поздовжньою зв’язкою, та внутрішню (гематоми, гідрома, набряк-набухання СМ та ін.). Нерідко стиснення СМ спричинюють декілька із вказаних причин.
Гематомієлія – крововилив у сіру речовину спинного мозку.
Ураження корінців спинного мозку можливе у вигляді забиття з внутрішньостволовим крововиливом, розтягнення, стиснення, відриву одного або декількох корінців від спинного мозку. Клінічно відповідно ділянці ураження виявляють порушення чутливості, периферичні парези або паралічі, вегетативні порушення.
За характером ушкодження хребта виділяють:
- Ушкодження зв’язкового апарату (розриви, надриви).
- Ушкодження тіл хребців (тріщини, компресійні, уламкові, поперечні, поздовжні, вибухові переломи, відриви замикаючих пластинок).
- Переломи заднього напівкільця хребців (дужок, остистих, поперечних, суглобових відростків).
- Люксаційні переломи (вивихи, переломо-вивихи з ушкодженням зв’язково-суглобового комплексу).
- Переломи тіл і дужок із зміщенням або без зміщення.
Вивих хребців – це часткове або повне порушення взаємовідносин між суглобовими поверхнями в бокових суглобах хребта або в атланто-окципітальних суглобах (суглоб Крювельє, суглоб між зубовидним відростком і зубовидною зв’язкою атланта).
При повному порушенні співставлення суглобових відростків хребців вивих називається повним, при частковому порушенні – підвивих.
Якщо верхушки нижніх суглобових відростків вивихнутого допереду хребця опускаються у верхні хребцеві вирізки нижчележачого хребця, вивих називається зчепленим.
Зміщення вивихнутого вентрально хребця з нахилом допереду називається вивихом, що перевертається, а без нахилу, коли поверхні тіл зміщених хребців розташовані начеб-то паралельно – ковзним.
В рідких випадках може виникнути вивих атланта внаслідок вискользування зубовидного відростка аксіса із-під поперечної зв’язки (перидентальний вивих) без ураження відростка і поперечної зв’язки. Може бути перелом зубовидного відростка.
Вивихи поділяються на свіжі – до 10 діб після травми, несвіжі – 10-28 діб, застарілі – більше 28 діб (А.А.Луцик, Л.К.Райкин, М.Н.Никитин, 1998).
За механізмом виникнення травматичні ураження хребта і СМ, згідно класифікації Harris (1986), поділяють на:
І. Флексійні ураження:
А. Флексійні ураження СМ, до яких призводять:
- Передній підвивих.
- Простий клиноподібний перелом тіла хребця.
- Переломи „глинокопа” –із відривними переломами остистих відростків.
- Флексійні вибухові переломи тіла хребця (перелом у вигляді „краплі сльози”).
Б. Флексійно-ротаційні ураження:
- · Однобічна або міжсуглобова дислокація (однобічний вивих).
В результаті різкого згинання розриваються задні зв’язки, вивих частіше всього відбувається між CV-CVI, або CVII хребцями.
IІ. Гіперекстензійні ураження:
А. Гіперекстензійні ураження СМ, до яких призводять:
- · Гіперекстензійні вивихи.
- · Гіперекстензійні переломо-вивихи.
- · Переломи дуг.
- · Травматичний екстензорно-тракційний спонділолістез (перелом палача).
Б. Гіперекстензійно-ротаційні ураження:
В результаті різкого розгинання відбувається розрив передньої хребетної зв’язки, що супроводжується компресією спинного мозку, протрузією диска, вивихом тіла хребця.
ІІІ. Вертикальні компресійні переломи:
А. Джефферсоновські вибухові переломи атланта.
Б. Вибухові переломи.
Різкі рухи по вертикалі призводять до перелому одного чи декількох тіл хребців та дужок. Компресію спинного мозку можуть викликати переломо-вивихи як тіл, так і дужок хребців.
ІV. Переломи внаслідок бокового згинання.
Ушкодження хребта бувають стабільні і нестабільні.
Нестабільність ушкодження зумовлюється порушенням анатомічної цілісності хребців, дисків, суглобів та зв’язкового апарату, при яких можливе повторне зміщення з додатковою компресією спинного мозку та корінців.
До нестабільних ушкоджень хребта належать багатоуламкові (вибухові) переломи, ротаційні ушкодження, вивихи хребців, переломи та вивихи суглобових відростків, розриви міжхребцевих дисків та їх поєднання з ужкодженням тіл хребців. Усі хворі з нестабільністю хребта потребують лікувальної стабілізації (за допомогою корсетів, шин, стяжок, з використанням хірургічних методів).
Стабільні ушкодження хребта найчастіше спостерігаються при клиноподібних компресійних переломах тіл хребців та переломах дужок проксимальніше IV поперекового хребця (И.Д.Вирозуб, 1978), а також при переломах поперечних і остистих відростків.
Розрізняють вогнепальні та невогнепальні ушкодження. По відношенню раньового каналу до хребта і СМ виділяють наступні ушкодження: наскрізні (перетинають хребтовий канал), сліпі (закінчуються в хребтовому каналі), дотичні (раньовий канал проходить, дотикаючись до однієї із стінок хребтового каналу, руйнує її, але не проникає в канал), непроникні (раньовий канал проходить через кісткові структури хребця, не ушкоджуючи стінок хребтового каналу), паравертебральні (раньовий канал проходить поряд із хребцем, не ушкоджуючи його).
За локалізацією розрізняють ушкодження шийного, грудного, поперекового, попереково-крижового відділів хребта та корінців „кінського хвоста”.
Частота ушкодження хребта залежить від анатомо-фізіологічних особливостей хребта, зв’язок і його рухомості. За даними А.В.Лівшиць (1990) ушкодження шийного відділу хребта відбувається у 5-9% випадків, грудного – в 45%, поперекового – в 45-52%. Найчастіше ушкоджуються V, VI та VII хребці в шийному, ХІ та ХІІ в грудному та І і V в поперековому відділах. Відповідно на цих рівнях ушкоджується і СМ. У дітей досить часто (18-20%) виявляються ушкодження СМ без рентгенологічних змін кісткового апарату.
Особливості ХСМТ у дітей зумовлені анатомо-фізіологічною будовою їх хребта:
1) підвищеною лабільністю шийного відділу;
2) слабкістю зв’язкового апарату, недорозвитком м’язів шиї і параспінальної мускулатури;
3) горизонтальною орієнтацією суглобових поверхонь хребців;
4) незакінченою осифікацією хребців з неповним формуванням суглобів Люшка.
Еластичність хребта у дітей робить його більш стійким до переломів, вивихів, але не виключає можливості ураження спинного мозку при надмірних, різких згинаннях чи розгинаннях у шийному відділі хребта.
Надзвичайно велику роль у патогенезі спінальних порушень відіграють судинні післятравматичні розлади, які розвиваються здебільшого за ішемічним, рідше – геморагічним типом. Навіть незначне стиснення СМ спричинює порушення мозкового кровотоку в суміжних сегментах, в цих умовах наростають гіпоксично-ішемічні явища.
Гематоми, кісткові уламки та сторонні тіла можуть підтримувати ознаки спінального шоку, як і розлади лікворо- та гемодинаміки, котрі можуть тривати 2-3 тиж. і більше. Нервові клітини, які знаходяться в безпосередній близькості від вогнища ушкодження, перебувають в стані позамежового гальмування, у функціонально пригніченому стані. Тривале функціональне порушення нейронного апарату спинного мозку призводить, у подальшому, до розвитку органічних змін.
Клінічна картина ХСМТ складається із симптомів травматичного ушкодження хребта і симптомів ушкодження спинного мозку.
Ознаками ХСМТ є: локальна болючість і деформація хребта, зниження або втрата чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у верхніх та нижніх кінцівках (при травмі шийного відділу), у нижніх кінцівках (при травмі грудного та поперекового відділів), порушення функцій тазових органів.
Локальний біль при пальпації в паравертебральних ділянках з напруженням м’язів, обмеженням рухів, особливо в бік, протилежний ураженню, вказує на перелом поперечного відростка, особливо при травмі поперекового відділу хребта.
Травматичне ураження шийного відділу хребта проявляється вимушеним положенням голови, напруженням м’язів шиї, обмеженням активних рухів у ШВХ із больовим синдромом.
Основним орієнтиром при визначені рівня ураження спинного мозку є зона порушення чутливості, корінцеві болі та рівень втрати рефлексів, рухові розлади і порушення функції тазових органів.
Кожен відділ спинного мозку має свої клінічні особливості перебігу.
Так, травматичне ураження спинного мозку на рівні верхнього шийного відділу (СІ-СІV) характеризується корінцевими болями в ділянці шиї та потилиці, спастичною тетраплегією (або тетрапарезом) із втратою всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження, розвитком стовбурової симптоматики (розлади дихання, ковтання, серцево-судинної діяльності).
При ураженні середніх шийних сегментів (СIV-CV) до вищезгаданих симптомів приєднуються порушення діафрагмального дихання.
Ураження нижніх шийних сегментів (CV-CVIII) характеризується симптоматикою ураження плечового сплетення, нижньою параплегією (або парапарезом), порушенням всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження. При ураженні ціліарно-спинномозкового центру (CVIII-ThI) розвивається синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм).
Повне ураження поперечки спинного мозку характеризується нижньою спастичною параплегією, порушенням чутливості за провідниковим типом з рівня ураженого сегмента та трофопаралітичним синдромом.
Травматичне ураження грудного відділу спинного мозку призводить до появи нижньої спастичної параплегії, поверхневому типу дихання при атрофічному паралічі м’язів спини і грудної клітини, порушення чутливості, зникненню черевних рефлексів. За рівнем порушення чутливості можна визначити рівень ушкодження спинного мозку: ТIV – рівень сосків, ТVII – реберні дуги, ТХ – рівень пупка, ТХІІ – рівень пахової зв’язки.
При ураженні на рівні поперекового потовщення розвивається нижня в’яла параплегія з відсутністю рефлексів і атонією м’язів кінцівок, дисфункцією тазових органів. Порушення чутливості відмічається нижче пупартової зв’язки.
При травмі І-ІІ поперекових хребців, на рівні яких розташовані конус (SIII-SV), епіконус, випадає чутливість у ділянці промежини та статевих органів (у формі сідла), розвивається атрофія сідничних м’язів, дисфункція тазових органів по типу нетримання сечі і стільця, статева слабкість.
Ушкодження кінського хвоста супроводжується інтенсивним корінцевим больовим синдромом із каузалгічним відтінком, периферичним паралічем нижніх кінцівок, порушенням функції тазових органів по типу нетримання сечі і стільця. Чутливі порушення характеризуються нерівномірною гіпестезією у ділянці гомілок, стоп, задньої поверхні стегон (одно–або двобічне), сідниць.
Надання допомоги на догоспітальному етапі
Прогноз ушкодження хребта й спинного мозку в значній мірі залежить від правильного надання першої медичної допомоги на місці пригоди та обережного транспортування потерпілого.
Те, що сталося із СМ при його травмі, вже не змінити. Завдання персоналу, котрий надає допомогу при травмі- уникнення подальших ушкоджень, профілактика вторинних змін, зумовлених компресією та ішемією СМ, створення оптимальних умов для його функціонування, забезпечення життєво важливих функцій постраждалого під час його транспортування до стаціонару.
На місці травми лікар звертає увагу на положення потерпілого, наявність ран (їх локалізацію, кровотечу), місцеві зміни (обмеження рухомості в хребті, припухлість, флюктуація, наявність гематом, розходження остистих відростків, болючість при пальпації та перкусії хребців). Лікар оцінює неврологічний статус хворого, перевіряє рухову функцію верхніх та нижніх кінцівок, порушення чутливості у них (гіперестезія, анестезія), рефлекторну сферу (тонус та сухожильні рефлекси), порушення функції тазових органів.
За наявності ран накладають первинну пов’язку. Якщо є кровотеча, застосовують методи, спрямовані на її зупинку. Для профілактики раньової інфекції вводять анатоксин і протиправцеву сироватку, антибіотики широкого спектру дії.
Лікування постраждалих із ХСМТ на догоспітальному етапі включає контроль і забезпечення життєвоважливих функцій (дихання, гемодинаміки), фіксацію хребта, введення нейропротекторів (метилпреднізолон), призначення знеболювальних (анальгін, промедол) та заспокійливих препаратів (дімедрол, реланіум, седуксен, різні мікстури, краплі), при затримці сечі – катетеризацію сечового міхура. Надійна транспортна іммобілізація, що запобігає повторному зміщенню кісткових уламків хребта і невідкладна госпіталізація в спеціалізовані нейрохірургічні відділення або травматологічні відділення ЦРЛ робить прогноз більш сприятливим.
Транспортування пацієнтів до стаціонару необхідно здійснювати на жорстких ношах або на щиті. Постраждалих з травмою грудного та поперекового відділів спинного мозку необхідно покласти на живіт з підкладеними під голову та плечі подушкою чи валиком. Укладання на носилки необхідно здійснювати трьом-чотирьом особам. У разі ушкодження шийного відділу хворий повинен лежати на спині, під плечі підкладають невеликий валик, одночасно створюючи умови для іммобілізації шийного відділу хребта (за допомогою комірця Шанса, шини ЦІТО або за допомогою картонного, гіпсового чи ватно-марлевого комірця). Подібна тактика дозволяє знизити летальність при травмі хребта й спинного мозку.
Ліквідація дихальних розладів проводиться шляхом очищення порожнини рота від сторонніх тіл, блювотних мас та слизу; виведенням нижньої щелепи вперед без розгинання шиї; за допомогою штучної вентиляції легень. При необхідності вводять повітропровід, проводиться інтубація трахеї.
Обов’язково нормалізують серцеву діяльність. Нестабільність серцево-судинної системи, що може проявлятись травматичною симпатектомією, ознаками спінального шоку (брадикардією, артеріальною гіпотензією, симптомом теплих нижніх кінцівок), характерна для шийного та верхньогрудного відділів СМ (ушкодження, розлади кровообігу бокових колонок Кларка). Внаслідок крововтрати може розвинутись артеріальна гіпотензія, але при цьому спостерігатиметься тахікардія, холодна липка шкіра.
У разі спінального шоку призначають атропін, дофамін, вводять сольові розчини (3-7% розчин натрію хлориду), реополіглюкін, гемодез, проводять еластичне бинтування нижніх кінцівок.
Етапи діагностики ХСМТ
Хворого обов’язково обстежує нейрохірург.
Оцінку функціонального стану хворих із ХСМТ слід проводити за Франкелем:
- § Група А – хворі з анестезією і плегією в ділянці нижче рівня ураження;
- § Група В – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи відсутні;
- § Група С – хворі з неповним порушенням чутливості, є слабкі рухи, але сила м’язів недостатня для ходіння;
- § Група Д – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травматичного ураження, рухи збережені, сила м’язів достатня для ходіння із сторонньою допомогою;
- § Група Е – хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня ураження.
Американська асоціація спінальних ушкоджень (American Spinal Ingury Association – школа АSIА; 1992) запропонувала систему оцінки неврологічних порушень при травмі спинного мозку. За цією системою оцінюється м’язова сила у важливих десяти парних міотомах за шестибальною шкалою:
0 – плегія;
1 – візуальні або виявлені пальпаторно скорочення м’язів;
2 – активні рухи, які не можуть протидіяти гравітаційній силі;
3 – активні рухи, які можуть протидіяти гравітаційній силі;
4 – активні рухи в повному обсязі, які можуть протидіяти помірному опору;
5 – активні рухи в повному обсязі, що можуть протидіяти сильному опору.
Рухові функції оцінюються за перевіркою м’язової сили в десяти контрольних групах м’язів та за співвідношенням із сегментами спинного мозку:
С5 – згинання в лікті (biceps, brachioradialas);
С6 – розгинання зап’ястка (extensor carpi radialis longus and brevis);
С7 – розгинання в лікті (triceps);
С8 – згинання пальців кисті (flexor digitorum profundus);
Th1 – приведення мізинця (abductor digiti minimi);
L2 – згинання стегна (iliopsoas);
L3 – розгинання коліна (quadriceps);
L4 – тильне розгинання стопи (tibialis anterior);
L5 – розгинання великого пальця (extensor hallucis longus);
S1 – тильне згинання стопи (gastrocnemius, soleus).
Максимальний показник за цією шкалою становить 100 балів (норма).
Проводять спондилографію, КТ або МРТ хребта і спинного мозку. Рентгенографія дозволяє виявити вивихи, переломи хребців, види зламу (компресійні, багатоуламкові), злам зубоподібного відростка С2 хребця, а також отримати інформацію про стан міжхребцевих суглобів, поперекових та суглобових відростків, ступінь звуження хребцевого каналу. У разі підозри на спінальну компресію хворим із ХСМТ, яким не було проведено КТ або МРТ обстеження, показана люмбальна пункція, під час якої вимірюють лікворний тиск, а також проводять ліквородинамічні проби (Квекенштедта, Стуккея), які дозволяють виявити прохідність субарахноїдальних просторів. Порушення прохідності субарахноїдальних просторів свідчить про стиснення СМ, і в таких випадках необхідно якомога швидше усунути цю компресію. При травмі шийного відділу СМ ліквородинамічні проби мають відносне значення, оскільки навіть при вираженій дорзальній чи вентральній компресії мозку прохідність субарахноїдальних просторів часто зберігається. Окрім того, ліквородинамічні проби не дають чіткого уявлення про локалізацію та причину компресії спинного мозку.
Важливе значення у визначенні прохідності субарахноїдальних просторів та стану хребетно-спинномозкового каналу, крім ліквородинамічних проб, має метод мієлографії із застосуванням рентгеноконтрастних речовин (омніопак та ін.), який дозволяє уточнити рівень компресії спинного мозку.Проте найбільш ефективними методами обстеження хребта та спинного мозку на сьогодні є магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ), які дозволяють виявити не тільки грубі зміни, а і невеликі осередки крововиливу у речовину спинного мозку.
Консервативне та хірургічне лікування ХСМТ
У гострому періоді ХСМТ необхідно провести інтенсивну терапію разом з визначенням характеру травми СМ й показів до хірургічного втручання, так як оперативне лікування найбільш ефективне в перші години після травми, коли порушенні функції спинного мозку ще можуть регресувати.
Проведеними дослідженнями показана необхідність введення в перші 8 год. після травми великих доз (30 мг/кг маси тіла) метилпреднізолону (солю-медрол) внутрішньовенно, в наступні 6 год. – ще 15 мг/кг, потім препарат вводять по 5,0 мг/кг кожні 4 год. протягом 48 год. Метилпреднізолон, як інгібітор перекисного окислення ліпідів, більш ефективний, ніж звичайний преднізолон чи дексаметозон. Окрім того, метилпреднізолон інгібує гідроліз ліпідів, підтримує кровопостачання тканини СМ та аеробний енергетичний метаболізм, поліпшує виведення із клітин кальцію (подовжує активацію нейтральних протеаз – підтримує цілістність нейрофіламентів), посилює збудливість нейронів та проведення імпульсів. Для усунення набряку мозку поряд з гіпертонічним розчином натрію хлориду використовують салуретики. Як антиоксидант застосувують вітамін Е (по 5 мл 2-3 рази на добу). Для підвищення резистентності мозку до гіпоксії призначають дифенін, седуксен, реланіум. Обов’язковим є раннє застосування антагоністів кальцію (німотоп – по 2 мл), магнію сульфату. Медикаментозна терапія підвищує резистентність мозку до гіпоксії, але не ліквідує його компресії.
У разі стиснення СМ слід якомога швидше його усунути. Рання декомпресія СМ – обов’язкова умова успішного лікування хворих із ХСМТ.
Хірургічне лікування передбачає:
1. Декомпресію спинного мозку.
2. Відновлення та поліпшення ліквороциркуляції.
3. Відновлення нормальних анатомічних співвідношень між хребтом,спинним мозком, оболонками та корінцями.
4. Відновлення кровопостачання спинного мозку.
5. Стабілізацію та фіксацію хребта.
6. Створення умов для відновлення порушених функцій спинного мозку.
Слід відмітити, що найбільш ефективним є раннє оперативне втручання (в перші 24 год. після травми), коли порушені функції спинного мозку ще можуть нормалізуватись (В.В.Лебедев, Л.Д.Быковников, 1987).
Показаннями до операції є:
1. Деформація хребетно-спинномозкового каналу, виявлена під час рентгенологічного дослідження, за даними КТ чи МРТ, яка свідчить про стиснення СМ або звуження спинномозкового каналу більше, ніж на 30%.
2. Наявність кісткових чи м’якотканних фрагментів у спинномозковому каналі.
3. Часткова або повна блокада лікворних шляхів гематомою, гідромою.
4. Наростання дисфункцій СМ.
5. Прогресування вторинної дихальної недостатності внаслідок висхідного набряку шийного відділу СМ.
6. Клінічні дані, що свідчать про стиснення магістральних судин мозку (синдром передньої артерії, утруднення венозного відтоку).
7. Нестабільність хребетно-рухового сегмента, що загрожує наростанням неврологічної симптоматики.
Серед хірургічних методів лікування травматичних уражень хребта й спинного мозку застосовують:
1. Скелетне витяжіння.
2. Вправлення і фіксація хребта без лямінектомії.
3. Лямінектомія, відкрите вправлення та фіксація хребта.
4. Передня декомпресія з корпородезом.
Вибір методу декомпресії СМ залежить від характеру травми хребта та рівня стиснення мозку. Декомпресія має бути повноцінною і виконується шляхом репозиції, корпоректомії, лямінектомії (бокової, вентрально-бокової, вентральної) залежно від характеру ушкодження хребця. При підозрі на крововилив під оболонки або в спинний мозок, відсутності пульсації спинного мозку потрібно провести ревізію СМ з подальшою пластикою твердої мозкової оболонки. Операцію завершують обов’язковим проведенням міжтілового або міжостистого чи міждужкового спондилодезу (корпородезу).
При травмі шийного відділу хребта проводять скелетне витяжіння за тім’яні горбики чи, рідше, за виличні дуги, або накладають галоапарати, що сприяє зменшенню компресії СМ (у 80%) і, за відсутності протипоказань, виконують операцію. Оперативне втручання направлено на декомпресію, відновлення ліквороциркуляції та кровопостачання спинного мозку, проведення спондилодезу (корпородезу) за допомогою переднього претрахеального доступу кістковим аутотрансплантантом, тітановим „кейджем”, металевою пластиною на гвинтах та ін. Рідше проводять фіксацію металевою конструкцією за суглобові відростки, дужки чи остисті відростки.
Ускладнення при ХСМТ та їх лікування
При стисненні спинного мозку оперативне втручання показане в максимально ранні строки, найкраще в перші години після травми, оскільки у хворого рано розвиваються ознаки поліорганної недостатності–виникають пролежні, інфекційно-запальні ускладнення з боку сечовидільної, дихальної систем та ін.
Ускладнення, що розвиваються в результаті ХСМТ, поділяють на:
1) порушення функції тазових органів,
2) трофічні порушення,
3) інфекційно-запальні процеси,
4) деформацію опорно-рухового апарату.
Порушення функції тазових органів проявляється затримкою або нетриманням сечі, стільця. Виділяють наступні форми нейрогенного сечового міхура:
1) Норморефлекторна;
2) Гіпорефлекторна (характеризується низьким внутрішньоміхурним тиском, зниженням сили детрузора і сповільненим рефлексом сечовипускання, в результаті чого переростягується сечовий міхур і накопичується велика кількість залишкової сечі;
3) Гіперрефлекторна (спорожнення сечового міхура відбувається по типу автоматизму і супроводжується нетриманням сечі);
4) Арефлекторна форма з відсутністю міхурового рефлексу, переростягненням сечового міхура або справжнім нетриманням сечі.
Дисфункція сечового міхура ускладнюється розвитком інфекції в сечовидільних шляхах, що на тлі дистрофічних змін в слизовій міхура призводить до розвитку сепсису, уросепсису.
Спорожнення сечового міхура здійснюється за допомогою катетеризації, промивати сечовий міхур можна системою Монро з використанням антисептичних розчинів (риванол, фурацилін, коларгол, протаргол).
Важлива роль у профілактиці та лікуванні інфекції сечових шляхів належить консервативній терапії, зокрема антибіотикотерапії. При перших клінічних проявах інфекції сечових шляхів, коли ще відсутні бактеріологічні методи обстеження, використовують фурагін, фуразолідон, фурадонін, 5-НОК, невіграмон. За умов ідентифікації мікроорганізмів та визначення їх чутливості до антибіотиків проводять цілеспрямовану терапію. Використовують цілий ряд антибіотиків широкого спектру дії, серед яких необхідно відмітити: ампіокс, цефалоспорини І, ІІ та ІІІ поколінь, фторхіноліни, палін.
Для лікування хворих із синдромом повної або часткової затримки сечі на тлі арефлекторного чи гіпорефлекторного сечового міхура призначають антихолінестеразні препарати (галантамін, прозерин, оксазил, калімін), адреноблокатори (фентоламін), холіноміметики (карбахолін, пілокарпін, ацеклідин), препарати групи стрихніну (стрихнін, секуринін). Лікування хворих із синдромом нетримання сечі на тлі гіперрефлекторного сечового міхура проводять антихолінергічними препаратами (атропін, беладонна, платифілін, метацин), спазмолітиками (папаверин, но-шпа), міорелаксантами (баклофен, мідокалм), гангліоблокаторами (бензогексоній, пентамін), антагоністами кальцію (ніфедипін, ізоптин). Для лікування хворих із нетриманням сечі на тлі гіпо- чи арефлексії сечового міхура використовують ефедрин.
Трофічні порушення у вигляді пролежнів і виразок виникають як наслідок порушення трофіки тканин при ушкодженні спинного мозку, а також в результаті порушення кровообігу в тканинах при їх здавленні.
Всі пролежні, незалежно від терміну та місця їх утворення, проходять стадії:
1) некроза (характеризується розпадом тканин);
2) формування грануляцій (некроз сповільнюється і формується грануляційна тканина);
3) епітелізації;
4) трофічної виразки (якщо процес регенерації не закінчується рубцюванням пролежню).
Методи лікування пролежнів залежать від їх розмірів та глибини. Виділяють чотири види пролежнів залежно від їх глибини та розмірів, що визначає тактику лікування пролежнів.
1. Некроз шкіри. Лікування полягає у ліквідації стиснення, забезпечення гігієни шкіри.
2. Некроз шкіри та підшкірної клітковини. Усувають стиснення, проводять локальні гігієнічні процедури.
3. Некроз шкіри, підшкірної клітковини, фасції м’язів. Ліквідують стиснення, проводять локальну санацію, хірургічну санацію, переливання білкових та сольових розчинів.
4. Некроз шкіри, підшкірної клітковини, фасції м’язів, кістки. Усувають стиснення, здійснюють місцеву санацію, хірургічну санацію, переливання сольових розчинів, плазми, крові та ін.
Для профілактики пролежнів через кожні 2 год. потрібно змінювати точки опори і положення хворого в ліжку (на спині, животі, на боці). Проводять масаж шкіри, обробляючи її дубильними та дезінфікуючими засобами. У місцях фізіологічних виступів (під лопатки, крижі, п’яти) підкладають спеціальні мішечки, заповнені насінням льону, проса, або ватні валики. Матрац має бути ватним або з поролону, добре пропускати повітря, простирадла–сухими.
При глибоких пролежнях (3-4 стад.) показане тільки хірургічне втручання, спрямоване на якомога швидше очищення рани від некротичних тканин. Проводять переважно великі пластичні операції (переміщення шкірно-фасціально-м’язовими клаптем чи шкірно-фасціальним клаптем, операції з приводу остеомієліту з наступною пластикою дефекта м’яких тканин).
Інфекційно-запальні ускладнення є наслідком розвитку інфекції і поділяються на ранні та пізні.
До ранніх відносять:
1) гнійний епідурит (запальний процес поширюється на епідуральну клітковину);
2) гнійний менінгомієліт (запальний процес розвивається в спинному мозку та його оболонках);
3) абсцес спинного мозку.
До пізніх інфекційно-запальних ускладнень відносять хронічний епідурит (перебіг захворювання без вираженої температурної реакції) і арахноїдит (перебіг захворювання по типу хронічного продуктивного запального процесу із стисненням спинного мозку). Класифікація інфекційно-запальних ускладнень ХСМТ відображена в інформаційному блоці.
Класифікація інфекційно-запальних ускладнень при ХСМТ
Анатомічна локалізація |
Ділянка |
Термінологія |
Передні відділи хребцевого каналу |
Тіло хребця |
Остеомієліт хребця |
Спондилодисцит |
||
Спондиліт |
||
Міжхребцевий диск |
Дисцит |
|
Паравертебральний простір |
Паравертебральний абсцес |
|
Ретрофарінгеальний абсцес |
||
Медіастиніт |
||
Медіастинальний абсцес |
||
Емпієма, перикардит |
||
Піддіафрагмальний абсцес |
||
Перитоніт |
||
Псоас абсцес |
||
Задні відділи хребцевого каналу |
Підшкірний простір |
Інфекція поверхневих ран |
Інфікована серома |
||
Підфасціальний простір |
Інфекція глибоких ран |
|
Параспінальний абсцес |
||
Задні елементи |
Остеомієліт |
|
Інфекція глибоких ран |
||
Хребцевий канал |
Епідуральний простір |
Епідурит |
Епідуральний абсцес |
||
М’яка мозкова оболонка |
Менінгіт |
|
Павутинна оболонка |
Арахноїдит |
|
Субдуральний простір |
Субдуральний абсцес |
|
Спинний мозок |
Інтрамедулярний абсцес |
|
Мієліт |
У хворих із ХСМТ є значний ризик (до 50%) виникнення тромбоемболічних ускладнень (тромбоз глибоких вен гомілки та тромбоемболія легеневої артерії). Для профілактики цих ускладнень проводиться бинтування нижніх кінцівок, масаж, рання активізація потерпілих, введення фраксипарину – по 0,3 мл 2 рази на добу в підшкірну клітковину передньобокової поверхні живота, потім призначають тиклід – по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-3 міс.
При гнійних ускладненнях, токсико-септичному стані для ліквідації вторинного імунодефіциту призначають Т-активін (по 1 мл 0,1% розчину підшкірно або внутрішньом’язово через день, сумарна доза – 500 мкг) у поєднанні з імуноглобуліном (по 25 мл крапельно з інтервалом у 24 і 48 год.). На курс лікування 75 мл.
Для зниження спастичності у спінальних хворих застосовують мідокалм, баклофен,черезшкірну електронейростимуляцію.Метод електронейростимуляції досить ефективний при лікуванні порушень м’язового тонусу (спастичності) у хворих з ускладненою травмою хребта.
Адекватна ліквідація компресії СМ і деформації хребта в ранні терміни після травм, надійна внутрішня фіксація ушкодженого хребетного сегменту, ефективна профілактика пролежнів та урологічних ускладнень забезпечують сприятливий перебіг післятравматичного періоду ХСМТ. Надалі слід завчасно проводити комплексну медичну та соціальну реабілітацію постраждалих.
Широко застосовують ЛФК, масаж кінцівок, фізіотерапевтичні методи (іонофорез з лідазою, прозерином; електростимуляція сечового міхура). Через 3-4 міс. хворих переводять у відділення реабілітації. Крім відновлювальної терапії, їх навчають трудовим навичкам. Наступна реабілітація та соціальна реадаптація хворих проводиться в санаторно-курортних умовах (Саки, Слов’янськ Донецької області, Солоний лиман Дніпропетровської області та ін.). Послідовне застосування різних адекватних протезно-ортопедичних пристроїв дає можливість значно поліпшити результати лікуванння хворих з травматичними ураженнями хребта і спинного мозку. Особи, які перенесли ХСМТ, підлягають диспансерному нагляду.
Класифікація ушкоджень периферичних нервів
Відкриті ушкодження |
Закриті ушкодження |
|
1.Різані, колоті, рвані, рубані, забиті, укушені 2.Вогнепальні (кульові, осколкові, дробові; наскрізні, сліпі, дотичні) |
Струс, забиття, стиснення, розтягнення, вивих, поєднані (напр. компресійно-тракційні та ін.) |
|
Поєднані пошкодження нервів: |
||
|
з переломом кісток з вивихом з пошкодженням судин з масивним забиттям м'язів |
|
Поєднані поранення нервів з пошкодженням: |
||
кісток |
||
судин |
||
сухожилків |
|
|
|
Пошкодження джгутом |
|
Опіки |
Ішемічні пошкодження |
|
електричним струмом |
Хімічні пошкодження |
|
термічні |
Холодові пошкодження |
|
Характер травми побутова виробнича бойова автотранспортна ятрогенна |
||
Комбіновані ушкодження периферичних нервів |
||
За морфологічними ознаками розрізняють (інтраопераційно): - повний анатомічний перерив - частковий анатомічний перерив (з бічним частковим пошкодженням; з майже повною анатомічною перервою) - внутрішньостовбурові ушкодження (гематоми, сторонні тіла, внутріш-ньостовбурові невроми та ін.) |
Форми ушкодження
- тип А (ушкодження оболонок окремих аксонів) - тип Б (анатомічне пошкодження окремих фасцикул)
|
|
Основні заходи, що повинні проводитися на етапі невідкладної медичної допомоги при ушкодженях периферичних нервів:
- Огляд та оцінка характеру та ступеня ушкодження, в тому числі супутніх ушкоджень.
- Оцінка загального стану постраждалого.
- Зупинка кровотечі.
- Іммобілізація ушкодженої кінцівки (кінцівок).
- При наявності показань – введення знеболюючих, проведення протишокових та реанімаційних заходів.
Хворим з ізольованими закритими ушкодженнями периферичних нервів (найчастіше компресійно-ішемічного або тракційного характеру) подальша допомога надається в амбулаторних умовах та в неврологічному або травматологічному відділеннях стаціонару.
На догоспітальному етапі необхідно провести:
- огляд, пальпацію кінцівки;
- оцінку неврологічної симптоматики;
Якщо при огляді та пальпації виявлені кровотеча, переломи кісток, транспортування хворого в стаціонар необхідно проводити після зупинки кровотечі, накладення асептичної пов’язки та іммобілізації кінцівки.
Травму периферичних нервів, коли є труднощі з проведенням неврологічного огляду, слід підозрювати у випадках, коли наявні: ушкодження магістральних судин, мотоциклетна травма (ушкодження плечового сплетення), переломи тазових кісток та ключиці.
При значних локальних болях хворому слід ввести аналгетики.
Кваліфікована допомога
У непрофільних лікувальних установах виконувати нейрохірургічні втручання на периферичних нервах недоцільно.
У непрофільних лікувальних установах необхідно:
- виключити супутні ураження;
- встановити попередній діагноз;
- провести реанімаційні та протишокові заходи;
- попередити розвиток інфекційних ускладнень (виконання первинної хірургічної обробки, призначення антибактеріальної терапії);
- провести втручання з метою остаточної зупинки кровотечі та іммобілізації переломів;
- у випадку закритих ушкоджень периферичних нервів та сплетень призначити відновне лікування та забезпечити регулярний (не рідше 1 разу на 2–4 тижні) електронейроміографічний контроль за якістю відновлення функції нервово-м’язового апарату.
У профільні нейрохірургічні стаціонари необхідно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабільній гемодинаміці. При наявності порушення дихання та гемодинаміки транспортувати хворих можливо тільки в реанімобілях, обладнаних апаратами штучної вентиляції легень і у супроводі реаніматолога.
Спеціалізована допомога
У спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних стаціонарах необхідно:
- Провести детальну оцінку неврологічного стану (бажано користуватися стандартизованою класифікацією ушкоджень периферичної нервової системи і шкалою оцінки розладів чутливості, рухів та больового синдрому).
- Визначити неврологічний рівень ураження периферичного нерва/ів та сплетень.
- Провести електронейроміографію з метою оцінки ступеня втрати функції та детального визначення рівня ушкодження при закритих ушкодженнях;
Після обстеження необхідно встановити діагноз, який би відображав характер, вид та рівень пошкодження, вид та локалізацію супутніх уражень, неврологічну симптоматику, ускладнення.
Після встановлення діагнозу необхідне вироблення лікувальної тактики.
Оперативне лікування потрібно проводити так швидко, як це дозволяє стан хворого. Для уникнення технічних помилок на етапі хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів необхідна наявність низки умов, без врахування яких хірургічне втручання на нервових стовбурах є протипоказаним.
Умови надання допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи:
- Наявність спеціаліста, який володіє навичками мікрохірургічної техніки з досконалим знанням топографічної анатомії периферичних нервів, здатний забезпечити точну діагностику характеру, ступеня та рівня ушкодження нерва.
2. Наявність мікрохірургічного обладнання.
3. Наявність мікрохірургічного інструментарію, шовного матеріалу, апаратури для інтраопераційної електродіагностики.
4. Адекватне анестезіологічне забезпечення.
У разі відкритих ушкоджень периферичних нервів оптимальним є зшивання нерва під час проведення ПХО, якщо для цього існують вищезгадані умови. При відсутності цих умов оперативне втручання повинне бути проведене в найкоротші терміни (бажано до двох тижнів або, в крайньому випадку, протягом першого місяця після травми).
З метою більш раннього надання спеціалізованої допомоги постраждалим з відкритими ушкодженнями периферичних нервів при відсутності реальної загрози життю хворого, якщо немає відповідних умов, вважається за доцільне обробка рани антисептиками, профілактичне введення антибіотиків протягом перших 6 годин після травми і, у подальшому, виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні протягом 8-12 годин.
При неможливості надання спеціалізованої допомоги термін 8-12 годин, рекомендується проведення ПХО рани, а у подальшому виконання операції на периферичних нервах у спеціалізованому відділенні після того, як рана загоїлася.
При закритих ушкодженнях доцільно раннє направлення хворих у спеціалізовані лікувальні установи, проведення інтенсивного консервативного відновного лікування та постійного спостереження в динаміці з обов’язковим ЕНМГ–контролем.
У випадку відсутності ознак відновлення функції нерва протягом 4–6 тижнів, або при неефективному відновленні на тлі інтенсивної відновної терапії у строки 3–6 місяців (в залежності від клініки та даних електронейрографії) рекомендується хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні.
При ізольованих ушкодженнях периферичних нервів та сплетень, як правило, відсутні складності у постановці діагнозу і якість надання допомоги хворим цілком залежить від визначення оптимальної тактики лікування та його технічного забезпечення. Дотримання основних умов при наданні допомоги хворим з ушкодженнями ПНС дозволяє вирішити питання про хірургічне лікування в оптимальні терміни — перші 14 діб (або навіть перші 12 годин) при відкритих ушкодженнях і 1–3 місяці при закритих ушкодженнях периферичних нервів. При цьому найбільш адекватною треба вважати допомогу в умовах спеціалізованих мікрохірургічних та нейрохірургічних відділень.
Більш складною видається ситуація при поєднаних ушкодженнях периферичних нервів. У цьому випадку якість надання допомоги хворому напряму залежить від виду ураження та тяжкості стану хворого.
У переважної кількості хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів (більше 90%) загальний стан не є таким, що потребує проведення невідкладних заходів. Таким чином, можлива достатньо повна оцінка стану ураження периферичного нерва та супутніх уражень і розробка оптимальної тактики лікування цих пацієнтів.
При закритих переломах кісток та вивихах з одночасним ушкодженням периферичного нерва показано:
- При закритій репозиції (вправленні) – відновна терапія, спостереження та ЕНМГ у динаміці. У разі відсутності ознак відновлення функції нерва (неефективному відновленні) при інтенсивному відновному лікуванні рекомендоване хірургічне втручання у спеціалізованому відділенні у строки 1–3 місяці (в залежності від клініки та даних електронейроміографії).
- При відкритій репозиції (вправленні) показана ревізія нерва під час операції з подальшою тактикою в залежності від операційних знахідок. При цьому забезпечення операції повинно бути таким, що відповідає умовам надання допомоги хворим з ушкодженнями ПНС, які викладені вище.
При випадінні (зниженні) функції нерва після виконання ортопедичних маніпуляцій показана ЕНМГ з вирішенням питання про хірургічне лікування у строки до 1–3 місяців.
При пошкодженнях сухожилків і нервів оптимальним треба вважати одномоментне реконструктивне хірургічне втручання з метою відновлення цілості вказаних анатомічних структур. Як правило, тактика ведення цих хворих не повинна принципово відрізнятися від такої при ізольованих відкритих ушкодженнях. При цьому термін проведення втручання (у спеціалізованому відділенні) не повинен перевищувати 14 діб (оптимально 12 годин).
При пошкодженнях нервів та судин також бажано проводити одномоментне реконструктивне хірургічне втручання. Хворі з таким пошкодженнями повинні бути доставлені у спеціалізовані відділення і прооперовані якнайшвидше, в першу чергу, з метою відновлення нормального кровообігу кінцівки. Питання про втручання на периферичних нервах у цьому випадку повинно вирішуватися в залежності від складності оперативного втручання, його тривалості та соматичного стану хворого.
Складну, насамперед в діагностичному плані, групу хворих з поєднаними ушкодженнями периферичних нервів становлять пацієнти, які потребують невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями. Це потерпілі, у яких поряд з ушкодженнями сплетень і окремих нервових стовбурів мають місце ушкодження черепа і головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численні переломи кісток.
У більшості цих потерпілих із поєднаною і множинною травмою виникає безпосередня загроза життю внаслідок порушення життєво важливих функцій організму. Тому як на місці події, так і під час евакуації вони потребують реанімаційної допомоги. Важливе значення в цьому випадку має своєчасне транспортування таких постраждалих у спеціалізовані лікувальні заклади відповідно до локалізації домінуючого ушкодження.
Таким чином, у першому періоді хворим цієї групи, в основному, повинні проводитися реанімаційні заходи у відповідь на травму, пов’язану з ушкодженнями головного мозку, внутрішніх органів, магістральних кровоносних судин, численними переломами кісток, тощо. Супутня при цьому травма сплетень і окремих нервових стовбурів звичайно мало привертає увагу лікарів і тому часто не діагностується. В свою чергу навіть діагностовані ушкодження ПНС не можуть бути прооперовані внаслідок тяжкості стану хворих.
Подібні потерпілі повинні госпіталізовуватись у спеціалізовані нейрохірургічні (мікрохірургічні) відділення лише через 1—3 місяці (інколи пізніше) після травми, коли їм в основному закінчене надання вичерпної медичної допомоги з приводу провідного ушкодження і наступила стабілізація загального стану.
Оптимальним є госпіталізація таких хворих до відділень чи лікарень політравми з наявністю досвідчених спеціалістів різної кваліфікації, в тому числі нейрохірургів.
Ще одною складною групою потерпілих є хворі з ятрогенними ураженнями периферичних нервів. Враховуючи, що більшість з цих хворих потребують невідкладної спеціалізованої допомоги внаслідок можливості розвитку незворотних змін у нервових стовбурах, поряд з профілактичними заходами та обов’язковою неврологічною настороженістю медичного персоналу, доцільним є обов'язкове направлення цих пацієнтів у спеціалізовані нейрохірургічні установи у найкоротші терміни.
Протипоказання до нейрохірургічного втручання при ушкодженнях периферичних нервів:
- · шок, порушення дихання та серцево-судинної діяльності;
- · розвиток інфекційних ускладнень в ділянці поранення.
- · відсутність умов для виконання оперативних втручань на периферичних нервах.
Абсолютними показаннями до нейрохірургічного втручання є:
- · відкриті ушкодження периферичних нервів з повним порушенням функції;
- · закриті ушкодження внаслідок переломів кісток, якщо виконується відкрита репозиція (необхідно обов’язково ревізувати відповідний нервовий стовбур);
- · ін’єкційні ушкодження периферичних нервів агресивними лікарськими препаратами (хлорид кальцію, кордіамін);
- · прогресуюче зниження функції нервового стовбура у випадку наростаючого набряку, чи стиснення гематомою.
Відносними показаннями до нейрохірургічного втручання є:
- · ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються частковою втратою їх функції;
- · ін’єкційні ушкодження периферичних нервів неагресивними лікарськими препаратами;
- · ятрогенні закриті ушкодження периферичних нервів;
- · тракційні та інші закриті травматичні ушкодження периферичних нервів;
- · ушкодження периферичних нервів, що супроводжуються їх значним дефектом (здебільшого з метою виконання реконструктивних ортопедичних втручань);
- · ушкодження периферичних нервів внаслідок електротравми.
Хірургічна тактика
Основними вимогами до хірургічного доступу є можливість достатнього огляду нерва на рівні пошкодження, в проксимальному та дистальному напрямках. Це дає змогу вільно маніпулювати на нервовому стовбурі, правильно оцінити характер та об’єм ушкодження та виконати в подальшому достатнє за обсягом втручання. Неповноцінний або неправильний доступ досить часто є причиною неправильного виконання шва нерва та додаткових ушкоджень анатомічних структур (в тому числі і нервових стовбурів).
Оперативний доступ повинен бути максимально атравматичним та виконуватись з дотриманням закономірностей розташування силових ліній та ліній Лангера і не проводитися безпосередньо над проекційною лінією нервового стовбура. Ці порушення призводять у подальшому до формування грубих рубців, що крім косметичного дефекту спричиняють вторинну компресію нервового стовбура.
При стисненні нервового стовбура виконується невроліз. При порушенні анатомічної цілості нерва необхідно проводити зшивання, аутопластику чи невротизацію нервових стовбурів (в залежності від ступеня та характеру ураження). Основними вимогами до шва нервового стовбура є максимально точне співставлення з урахуванням фасцикулярної будови нерва та відсутність натягу (утримання шва ниткою 7/0).
Детальний неврологічний огляд після втручання слід проводити, як мінімум, раз на 4 тижні.
По завершенні нейрохірургічного лікування хворий переводиться в відділення реабілітації чи неврології.
VI. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження (або обстеження)
Основні завдання |
Вказівки |
Примітки |
Вивчити класифікацію травматичних ушкоджень хребта й спинного мозку |
Назвати класифікацію ХСМТ в залежності від виду та рівня ураження, механізму виникнення, характеру ушкодження |
|
Вивчити класифікацію травматичних ушкоджень периферичних нервів |
Вказати основні види ушкоджень периферичних нервів залежно від рівня, ступеня та характеру ураження |
|
Вивчити клінічні форми травматичного ушкодження спинного мозку |
Назвати особливості клінічного перебігу при струсі, забитті, стисненні спинного мозку, порушені його анатомічної цілісності (надриви,розриви), гематомієлії,травматичному ураженні спинно-мозкових корінців. |
|
Вивчити клінічні та морфологічні форми ушкодження периферичних нервів |
Назвати особливості клінічної картини при струсі, забитті, стисненні, розтягненні, вивиху нерва при зіставленні їх із морфофункціональними ознаками ушкодження |
|
Знати допоміжні методи обстеження, які застосовуються при ХСМТ і травмі ПНС |
Вказати на допоміжні методи обстеження, які є найбільш інформативними в діагностиці ушкоджень хребта, спинного мозку та периферичних нервів. Знати принцип їх проведення, оцінити результати обстеження |
|
Вивчити особливості надання медичної допомоги на догоспітальному етапі |
Вміти: надати невідкладну допомогу потерпілим з ХСМТ і травмою ПНС на догоспітальному етапі, забезпечити стабільність життєво-важливих функцій (дихання, гемодинаміки), провести іммобілізацію хребта та кінцівок на догоспітальному етапі, визначити вид та рівень ураження спинного мозку і периферичних нервів, призначити допоміжні методи обстеження, встановити покази до операції |
|
VII. Клінічні задачі для самоконтролю
Задача 1
Хворий 28 років отримав тяжку хребетно-спинномозкову травму при пірнанні у воду вниз головою. Об’єктивно при огляді у хворого виявлено тетрапарез, розлади чутливості на верхніх та нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів по типу затримки сечовипускання. Які із допоміжних методів обстеження є найбільш інформативними при постановці діагнозу?
А) Ангіографія
В) Термографія
С) Магнітно-резонансна томографія
D) Люмбальна пункція з проведенням ліквородинамічних проб
Е) Ехоенцефалографія
Задача 2
Хворий 40 років в результаті ДТП отримав тяжку хребетно-спинномозкову травму. При обстеженні за допомогою рентгенографії та комп’ютерної томографії установлений діагноз: переломо-вивих С6-С7 хребців, компресійно-уламчастий перелом С7 хребця. Проведена операція декомпресії спинного мозку, спондилодезу С6-С7 з використанням тітанової стабілізуючої системи.
Профілактику яких ускладнень необхідно проводити хворому?
А) Дисциту, спондиліту
В) Паравертебрального абсцесу
С) Уросепсису
D) Арахноїдиту
Е) Пролежнів
F) Всіх перерахованих
Задача 3
У хворої 38 років в результаті падіння з висоти 2-х поверхневого житлового будинку розвинулась симптоматика компресії спинного мозку на рівні D7 хребця. Для уточнення характеру процесу хворій проведено люмбальну пункцію з ліквородинамічними пробами. Які лікворологічні чи ліквородинамічні зміни можуть бути виявлені у хворої?
А) Синдром лікворної гіпертензії
В) Синдром лікворної гіпотензії
С) Блокада підпавутинного простору
D) Білково-клітинна дисоціація
Е) Клітинно-білкова дисоціація
Задача 4
Хворий пірнув у річку вниз головою, знаходився під водою близько 2-х хвилин, самостійно вибратись на берег не зміг. Йому надали допомогу сторонні люди. В момент прибуття лікаря швидкої допомоги потерпілий в ясній свідомості, рухи у верхніх та нижніх кінцівках відсутні.
Яке захворювання у постраждалого можна запідозрити?
А) Інсульт спинного мозку
В) Абсцес спинного мозку
С) Поліневріт
D) Порушення кровоплину в вертебро-базилярному басейні
Е) Переломо-вивих шийного відділу хребта
Задача 5
У хворого 32 років в результаті фізичного перевантаження з’явився гострий біль у попереку з іррадіацією у праву ногу по боковій поверхні стегна та гомілки по типу „лампасу”. Об’єктивно при огляді – різко позитивний симптом Ласега, гіпестезія в ділянці іннервації L5 корінця справа, помірно виражений парез тильної флексії правої стопи. Який попередній діагноз можна поставити?
А) Пухлина спинного мозку
В) Патологія міжхребцевих дисків
С) Арахномієліт
D) Інсульт спинного мозку
Е) Формування абсцесу спинного мозку
Задача 6
Хворого було поранено ножем під час бійки. При огляді постраждалий скаржиться на біль в грудному відділі хребта, слабкість в лівій нозі, заніміння в правій нозі. Об’єктивно: різана рана довжиною 2 см паравертебрально зліва в проекції D3 хребця, з якої витікає прозора рідина; монопарез лівої ноги, зниження больової та температурної чутливості справа з рівня D5 сегменту.
Найбільш ймовірно у хворого розвинувся:
А) Арахномієліт
В) Пухлина спинного мозку
С) Пошкодження спинного мозку із розвитком синдрому Броун-Секара
D) Патологія міжхребцевих дисків
Е) Стеноз хребцевого каналу
Задача 7
Хворий 47 років впав з дерева. Після падіння у нього зникли рухи у верхніх та нижніх кінцівках, турбує виражений біль у шийному відділі хребта. На спондилографії виявлено переломо-вивих С6, під час виконання ліквородинамічних проб – повна блокада підпавутинного простору.
Яке лікування показано хворому?
А) Комплексне консервативне лікування
В) Розвантажувальні люмбальні пункції
С) Вітамінотерапія
D) Оперативне лікування
Е) Протизапальна терапія
Задача 8
У хворого має місце різана рана нижньої третини лівого плеча. Після поранення звисла ліва кисть. Хворий не може розігнути кисть, відвести великий палець, розігнути пальці.
Який нерв пошкоджений у хворого?
А) серединний нерв
В) ліктьовий нерв
С) променевий нерв
D) плечове сплетення
Е) підпахвовий нерв
Задача 9
На виробництві під час роботи біля верстату робітник пошкодив ліве стегно. Після травми хворий не зміг розігнути ногу в коліні, з’явилося оніміння по передній поверхні стегна і внутрішній поверхні лівої гомілки.
Який нерв ушкоджений у хворого?
А) малогомілковий нерв
В) сідничний нерв
С) великогомілковий нерв
D) стегновий нерв
Е) латеральний шкірний нерв стегна
Задача 10
Хворий доставлений у хірургічне відділення центральної районної лікарні із різаною раною внутрішньої поверхні середньої третини правого передпліччя. З рани спостерігається інтенсивна кровотеча, при неврологічному обстеженні встановлено: кисть має вигляд «кігтистої лапи», відсутнє згинання ІV і V пальців кисті, протиставлення V пальця, зведення та розведення пальців, анестезія долонної поверхні ІІІ-V пальців кисті. Припускається ушкодження ліктьової артерії та ліктьового нерва.
Визначте обсяг первинної хірургічної допомоги на даному етапі та подальшу лікувальну тактику:
А) ПХО рани, зшивання артерії та нерва
В) ПХО рани, туга пов’язка, консервативне лікування
С) ПХО рани, зупинка кровотечі, госпіталізація в спеціалізоване відділення
D) Туга пов’язка, іммобілізація, госпіталізація в спеціалізоване віділення
Е) ПХО рани, зупинка кровотечі, консервативне лікування
- VIII. Рекомендована література.
- Барыш А.Е. Обоснование заднего спондилодеза в хирургическом лечении повреждений шейного отдела позвоночника: Дис.…канд.мед.наук. – Харьков. – 1997. – 223С.
- Вовканич А.С. Інструктивні матеріали по догляду за хворими з травмою спинного мозку. – Львів. – 1995. – 36С.
- Гвада Д.О. Нарушение функции почек у больных с травмой позвоночника и спинного мозга: Автореф.дис.…канд.мед.наук. – Киев. – 1982. – 19С.
- Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л.: Медицина, 1981.— 302 с.
- Грунтовський Г.Х., Продан О.І. Хірургічне лікування ускладнених ушкоджень поперекового відділу хребта // Бюлетень УАН. – 1998. – №6. – С.139.
- Деркач В.М. Лікувальна тактика при хребетно-спинномозковій травмі в гострому та ранньому періоді: Автореф.дис....канд..мед.наук. Київ. 1995. – 24С.
- Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах.— Киев, 1991.— 182 с.
- Корж Н.А. Нестабильность шейного отдела позвоночника: Дис.…докт.мед.наук. – Харьков – 1985. – 433С.
- Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. – М.: «Медицина». – 1987. – 246 С.
10.Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. – М.: Медицина. – 1991. – 350С.
11.Луцик А.А., Раткин И.К, Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. – Новосибирск. – 1998. – 552С.
12.Нейротравматология / Справочник под ред. А.Н.Коновалова. – М.:Видар. – 1994. – 415С.
13.Полищук Н.Е, Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. – Киев, «Книга плюс». – 2001. – 387С.
14.Полищук Н.Е., Короткоручко А.А., Муравский А.В., Слынько Е.И., Деркач В.Н. Принципы оказания ургентной помощи при позвоночно-спинномозговой травме // Український медичний альманах. – 1999. – Том 2, №3. – С.81-85.
15.Полищук Н.Е. Принципы оказания помощи больным с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой // Медицина катастроф: Мат.международной конференции. – М.:«Медицина». – 1990. – С.209.
16.Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз повреждений периферических нервов // Нейротравматология: Справочник / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. — М.: ИПЦ “Вазар-Ферро”, 1994.—С. 305–338.
17.Угрюмов В.М., Вирозуб И.Д. Хирургия закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга в остром периоде // Руководство по нейротравматологии. – М.: Медицина. – 1979. – С.144-156.
18.Фищенко В.Я. Реконструкция позвоночного канала при осложненной травме грудного отдела // Ортопедия, травматология и протезирование. 1994. 3. С.18-21.
19.Цимбалюк В.І., Гайко Г.В., Сулій М.М., Страфун С.С.. Хірургічне лікування ушкоджень плечового сплетення. - Тернопіль. - Укрмедкнига. - 2001. - 212 с.
20.Цимбалюк В.І., Лузан Б.М. Стан та перспективи нейрохірургічної допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи // Ж-л УАН.—2002.—Вип.2.— С.23–27.
21.Цимбалюк B.I., Третяк I.Б., Чеботарьова Л.Л., Сулій М.М. Інструментальні методи діагностики патології периферичних нервів // Бюлетень Украінської ассоціаціі нейрохірургів. – 1996. — Вип.2.- С. 52 – 53.
22.Шевага В.М, Дяків В.В., Гук А.П. Особливості хірургічної тактики при гострій травмі хребта і спинного мозку на різних рівнях // Бюлетень УАН. – 1997. – №3. – С.50-54.
23.Шевелев И.Н. Современные принципы хирургии периферических нервов. - В сб.: Осн. принц. диагност. и лечения в нейрохирургии. — М., 1981. — с.54 – 56.
24.American Spinal Injury Association, 1992. – P.1-14.
25.Daffner R.H., Beeb Z.L., Goldberg A.L. et al. The radiologic assessment of posttraumatic vertebral stability // Skeletal Radiol. – 1990. – 19. – P.103-108.
26.Donovan W.H. Operative and not operative treatment in cases of the spinal cord. Paraplegia (Scotland), Jun. 1994, 32 (6), P.375-388.
27.Dvorak J., Valach H. Cervical spine injuries in Switzerland // J.Manual Med. – 1989. – 4. – P.7-16.
28.Herkowitz H.N., Rothmann R.H. Subacute instability of the cervical spine // Spine. – 1984. – 9. – P.348-357.
29.La Rocca Y. Acceleration injuries of the neck // Clin. Neurosurg. – 1997. – Vol.25. – P.209.
30.Lebwohl N.H., Starr J.K. Surgical management of thoracolumbar fractures / In: Greenberg (ed) // Handbook of head and spine trauma. – Marcel Dekker, New York. – 1993. – P.593-646.
31.Kline D.G., Hudson A.R. Nerve injuries: Operative results for major nerve injuries, entrapments and tumors.— Philadelphia: W.B. Saunders Co,1995.— 611p.
32.Seddon H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburg and London, 1972.— 332 p.
33.Sunderland S. Nerves and nerve injuries: 2nd ed. — Edinburg: Churchill Livingstone, 1978. — 1161 p.
Учбове видання
Травматичні ушкодження хребта, спинного мозку та периферичних нервів: Методичні вказівки для студентів V курсу Медичного, та IV курсу Стоматологічного факультетів, що навчаються на засадах кредитно-модульної організації навчання
Автори: В.О.П’ятикоп
І.О.Кутовий
Відповідальний за випуск ____________________
Редактор
Комп’ютерна верстка
План 2013, поз.
Підп. до друку Формат А5. Папір тіпогр. Різогорафія.
Умов. друк. л. Уч.-вид. л. Тираж 300 екз. Зак. № . Безкоштовно
________________________________________________________________
ХНМУ, 61022, м. Харків, пр. Леніна, буд. 4,
Редакційно-видавничий відділ
Поделиться с друзьями: